Polipectomia con ansa calda vs fredda nelle piccole lesioni del colon (Polypech-c)

1. introduzione

   Il cancro del colon-retto (CRC) è una delle principali cause di morbilità e mortalità in tutto il mondo. Si stima che nel 2008 siano stati diagnosticati 1233.000 nuovi casi e più di 600.000 persone siano morte per questo motivo in tutto il mondo. La colonscopia è la tecnica di scelta sia per la diagnosi che per la prevenzione, poiché l'identificazione e la rimozione degli adenomi del colon riduce l'incidenza di CRC fino al 76%.

   Sono state sviluppate diverse tecniche endoscopiche per la rimozione degli adenomi; La scelta di alcuni rispetto ad altri viene effettuata in base alle dimensioni, alla morfologia e alla localizzazione della lesione.

2. Ipotesi

   Ipotesi concettuale:

   La polipectomia con ansa fredda presenta una proporzione di polipectomie incomplete simile alla polipectomia con ansa calda.

   Ipotesi operativa:

   Verranno confrontate due tecniche endoscopiche da due gruppi creati da un'assegnazione casuale all'uno o all'altro tipo di polipectomia, valutando la percentuale di tessuto polipoide non asportato dopo di essa. Questo sarà fatto da biopsie casuali dei bordi della lesione e dei possibili resti macroscopici

3. Obiettivi.

   Obiettivo primario:

   Confrontare la proporzione di polipectomie incomplete in entrambi i tipi di polipectomia (cold snare vs. hot snare).

   Obiettivi secondari:

   Confrontando la percentuale di complicanze emorragiche immediate e ritardate, totali e in base alla gravità che presentano secondo la classificazione dell'American Society of Gastroenterology (ASGE).

   Confrontando l'evoluzione del dolore addominale nelle 5 ore successive alla procedura tra i due gruppi.

   Valutazione dei fattori associati a un'estirpazione incompleta in ciascun gruppo. Valutazione dei fattori associati a una polipectomia fredda fallita.

4. Progetto

   Studio clinico multicentrico randomizzato

5. Metodi

Popolazione in studio Pazienti programmati per sottoporsi a colonscopia in un contesto non urgente. I pazienti saranno invitati a partecipare prima di eseguire la colonscopia.

Randomizzazione Verrà effettuata una volta che il paziente accetterà di partecipare al lavoro e sarà stato identificato il primo polipo candidato. Ogni paziente sarà randomizzato (indipendentemente dal numero di lesioni per paziente) quindi tutte le lesioni di ciascun paziente verranno rimosse allo stesso modo. Sarà stratificato per centro.

Intervento I pazienti che soddisfano i criteri di inclusione e non presentano alcun criterio di esclusione (pre-endoscopico) saranno invitati a partecipare allo studio. Il consenso informato sarà completato secondo la legge spagnola 41/2002 di autonomia del paziente.

1. Procedura endoscopica Gli interventi saranno eseguiti in ciascuno dei centri partecipanti. Gli esami saranno eseguiti in sedazione secondo i protocolli stabiliti in ogni centro. Una volta identificata la prima lesione, il metodo di estirpazione della lesione sarà randomizzato.

   • Gruppo a freddo: la polipectomia con ansa a freddo verrà eseguita secondo i consueti standard raccomandati dalle società internazionali. La lesione dovrebbe essere posizionata, se possibile, nella posizione equivalente alle ore 5 del quadrante, l'estremità dell'ansa sarà posizionata a diversi millimetri dalla lesione e la punta del catetere sarà inclinata verso il basso, senza aspirazione in qualsiasi momento per evitare l'intrappolamento della sottomucosa.
   • Hot Group: polipectomia con ansa collegata all'elettrobisturi secondo gli standard raccomandati dalle società internazionali, utilizzando una corrente mista (taglio-coagulazione). Una volta catturata la lesione, il laccio viene sollevato per separarlo leggermente dalla mucosa circostante prima della polipectomia. L'elevazione della lesione prima della polipectomia non verrà eseguita.
   • Valutazione comune: una volta completate le polipectomie, verrà valutata la base delle polipectomie, prelevando biopsie da qualsiasi area suggestiva e anche 2 biopsie casuali alla base della polipectomia.
2. Follow-up postendoscopico Dopo un minimo di 21 giorni e un massimo di 28 giorni dall'esame endoscopico, il paziente verrà contattato telefonicamente per raccogliere la scheda sull'evoluzione dei sintomi addominali e per raccogliere i dati sulla comparsa delle complicanze (domande verrà interrogato sulle visite in ospedale e in modo mirato sui sintomi più frequenti delle solite complicanze (febbre, emorragie, dolori addominali).
3. Analisi istologiche L'analisi dei campioni delle polipectomie sarà effettuata in ogni centro secondo il loro protocollo abituale. L'analisi delle biopsie della base del polipo sarà effettuata centralmente da un patologo con più di 5 anni di esperienza in patologia digestiva. Campioni dalla base del polipo saranno inviati periodicamente da ciascun centro all'ospedale universitario di Salamanca attraverso un servizio di messaggeria. Il patologo sarà accecato per quanto riguarda la diagnosi istologica del polipo asportato e il tipo di polipectomia (anche se è vero che è difficile accecare quest'ultimo punto poiché la presenza di artefatti da calore in quelli rimossi con una maniglia calda è molto frequente). I campioni inviati per l'analisi centralizzata non verranno conservati, ma verranno distrutti una volta completato lo studio secondo i protocolli standard.

Dimensione del campione Assumendo una percentuale di polipectomie incomplete in entrambi i gruppi del 10% (utilizzando il prelievo di biopsie come modello diagnostico) e fissando un limite di equivalenza del 7%, si stima che un totale di 315 lesioni per gruppo abbia un rischio α di 5 % e una potenza dell'80%. Assumendo una proporzione di perdite (polipi non recuperati per lo studio istologico, polipectomie del gruppo Cold fallito del 20%), sono necessarie circa 394 lesioni per gruppo, con un totale di 788 lesioni in totale.

Raccolta dati In ogni centro verranno raccolte tutte le variabili riguardanti le caratteristiche dell'endoscopista, del paziente e delle lesioni incluse. Le variabili relative alla diagnosi istologica saranno raccolte allo stesso modo nel rispettivo centro. Le variabili riguardanti il ​​follow-up verranno raccolte in maniera centralizzata, attraverso una telefonata che verrà effettuata tra le 3 e le 4 settimane dalla procedura. La variabile relativa allo studio istologico della base del polipo sarà raccolta in maniera centralizzata dal patologo incaricato dell'analisi dei campioni.

6. Gestione dei dati

I dati dei taccuini di raccolta dati saranno uniti dal ricercatore principale o dai ricercatori collaboratori in modo anonimo, crittografati e dissociati dalle informazioni cliniche mediante un codice di identificazione del paziente (ID), in un database online. Una copia del database verrà utilizzata in ciascun centro partecipante, che verrà unita dopo aver completato la raccolta dei dati. Il ricercatore responsabile definirà un ID per ciascun partecipante. I dati inseriti nel database saranno anonimi e il database sarà protetto con una password alla quale avranno accesso solo i ricercatori.

Il file unificato sarà conservato presso l'Ospedale Universitario di Río Hortega e sarà conservato fino alla fine dello studio. Per quanto riguarda l'applicazione della legge organica sulla protezione dei dati 15/1999 e 1720/2007 che la sviluppa, va notato che il protocollo definito nel progetto orientato all'analisi epidemiologica, determina che i file registreranno informazioni completamente anonime

7. Analisi statistica

Per la realizzazione dei database verrà utilizzato il programma Access (Microsoft Corporation, Edmond, USA) e l'analisi statistica degli stessi verrà effettuata tramite il programma STATA (StataCorp, 2013. Software statistico Stata: versione 13. College Station, StataCorp LP). Nelle variabili quantitative verrà calcolata la media aritmetica e la deviazione standard (le variabili che non seguono una distribuzione normale secondo il test di Kolmogorov-Smirnov saranno descritte con mediana, minimo, massimo e range interquartile), e quelle qualitative verranno calcolate essere espresso in percentuale e con i tuoi intervalli di confidenza al 95%.

L'analisi dell'obiettivo primario, la proporzione di polipectomie incomplete in entrambi i gruppi sarà confrontata mediante il test z di omogeneità senza utilizzare la correzione di Yates.

Sarà inoltre stimato l'intervallo di confidenza della differenza tra i due gruppi. L'analisi verrà effettuata per intent to treat, indipendentemente dal tipo di polipectomia eseguita e per protocollo (assegnando le lesioni assegnate al gruppo Freddo che vengono estirpate con ansa calda al gruppo Caldo). Per valutare eventuali fattori confondenti (endoscopista, infermiere, tipo di ansa, posizione...), verrà utilizzato il comando STATA confound user, definendo come variazione significativa quella che condiziona una variazione dell'odds ratio maggiore del 10% rispetto alla quello ottenuto con il modello completo. Nel caso in cui più modelli non presentino differenze superiori al 10%, verrà scelto il più parsimonioso.

All'interno degli obiettivi secondari, la percentuale di complicanze in entrambi i gruppi sarà verificata dal test de2. Per valutare i fattori associati a polipectomie incomplete e quelli associati a polipectomia fredda fallita, verranno utilizzate tecniche di regressione logistica multivariata.