Capacidad de respuesta a los fluidos en pacientes con HFNC (HIDRATE)

ANTECEDENTES DEL ESTUDIO El índice de variación pletismográfica (PVi) es una medida de las variaciones inducidas por la respiración en la forma de onda pletismográfica. Curiosamente, en pacientes con ventilación mecánica y bajo ciertas condiciones, el PVi puede reflejar una respuesta a los fluidos (FR) (Loupec T Crit Care Med 2011; Sandroni C Intensive Care Med 2012).

La cánula nasal de alto flujo (HFNC) se ha descrito como una terapia de apoyo útil en pacientes con insuficiencia respiratoria que respiran espontáneamente (Roca Crit Care 2016), al aumentar el volumen pulmonar y generar un cierto nivel de presión positiva en las vías respiratorias. Se ha demostrado que los pacientes tratados con CNFA pueden presentar los mismos cambios hemodinámicos, medidos por ecocardiografía transtorácica, que aquellos pacientes que reciben ventilación mecánica (VM) (Roca J Crit Care 2013). Por lo tanto, PVi también puede ser útil en pacientes con HFNC.

HIPÓTESIS Y OBJETIVO Como los cambios hemodinámicos asociados con el uso de CNFA son similares a los observados en pacientes con VM, la hipótesis del presente estudio es que el PVi puede predecir la FR en pacientes con CNAF.

El objetivo es investigar si el PVi puede predecir FR en pacientes tratados con CNFA.

MÉTODOS

1. Sujetos: Pacientes tratados con HFNC que presentaban insuficiencia circulatoria, en quienes el médico tratante planeó la expansión de volumen. Los criterios de exclusión incluyeron actividad respiratoria espontánea, arritmia cardíaca, cortocircuito intracardíaco conocido, hipoxemia grave (PaO2/FIO2 <60 mmHg), fracción de eyección del ventrículo izquierdo <50%, inestabilidad hemodinámica durante el procedimiento (definida como la variación de la frecuencia cardíaca o la presión arterial de >10% durante los 15 min previos al inicio del protocolo) y aquellos con variaciones en la presión del pulso arterial <13%.
2. Lugar: Unidad de cuidados intensivos médico-quirúrgicos de un hospital universitario
3. Diseño: Estudio prospectivo observacional piloto
4. Procedimientos:

i. Al inicio del estudio, todos los pacientes estarán en posición semirrecostada con la cabeza en un ángulo de 45 grados.

ii. Las mediciones de CO y PVI se realizarán por duplicado, antes y después de una prueba de fluidos (8 ml/kg de coloides en 10 minutos).

iii. El gasto cardíaco (GC) se estimará promediando tres medidas consecutivas obtenidas con ecocardiografía transtorácica (Porter TR. Revista de la Sociedad Americana de Ecocardiografía 2015). El PVi se medirá utilizando la tecnología de oximetría de pulso Masimo SET®. El PVi es una medida automática del cambio dinámico en el índice de perfusión (Pi) que ocurre durante el ciclo respiratorio. El índice de perfusión (Pi) es la relación entre el flujo sanguíneo no pulsátil y el pulsátil a través del lecho capilar periférico.

IV. La decisión de administrar fluidos se basó en la presencia de al menos un signo clínico de perfusión tisular inadecuada. Los signos clínicos de perfusión tisular inadecuada se sospecharon al lado de la cama al observar hipotensión (presión arterial sistólica <90 mm Hg o necesidad de noradrenalina), oliguria (diuresis <0,5 ml/kg/h) y extremidades frías y moteadas.

v. El flujo total administrado por HFNC y las dosis de fármacos vasopresivos se mantendrán sin cambios durante todo el procedimiento.

vi. El dispositivo HFNC (sistema Optiflow™, tubo de administración RT202 humidificado y calentado MR850 y cánula nasal RT050/051; Fisher & Paykel Healthcare Ltd, Auckland, Nueva Zelanda) consta de una cánula nasal de baja resistencia que puede administrar hasta 60 L/min de mezcla de gas acondicionado (37ºC y 100% de humedad relativa). Se inicia con un flujo mínimo de 40L/min y una fracción de oxígeno inspirado (FIO2) de 1. Luego, la FIO2 se configura para mantener una oximetría de pulso (SpO2) por encima del 92 % y la tasa de flujo se configura según el criterio del médico.

mi. Criterios de valoración: Precisión diagnóstica del PVi (AUROC) para clasificar correctamente a los pacientes con HFNC que responderían a la provocación de líquidos (ΔCO >15 %).

F. Análisis de datos: Los cambios en las mediciones hemodinámicas inducidas por la provocación de líquidos se evaluarán mediante el uso de la prueba de suma de rangos de Wilcoxon no paramétrica para datos pareados. Los pacientes se dividirán en dos grupos según los cambios de ΔCO después de la prueba de fluidos. Se considerarán respondedores aquellos que presenten un ΔCO > 15% y los demás no respondedores. Las mediciones hemodinámicas se compararán mediante la prueba no paramétrica de Mann-Whitney para datos no apareados. Para evaluar la precisión del PVi para clasificar correctamente a los pacientes que responderían a la provocación de líquidos, se realizarán las curvas características operativas del receptor (ROC) y se calculará el área bajo las curvas (AUROC). El umbral óptimo de variables continuas se elegirá para maximizar la suma de sensibilidad y especificidad. Este es un estudio observacional piloto que involucrará a 20 pacientes.