Responsividade a fluidos em pacientes com CNAF (HIDRATE)

FUNDAMENTO DO ESTUDO O índice de variação pletismográfica (PVi) é uma medida das variações induzidas pela respiração na forma de onda pletismográfica. Curiosamente, em pacientes ventilados mecanicamente e sob certas condições, o PVi pode refletir a responsividade a fluidos (FR) (Loupec T Crit Care Med 2011; Sandroni C Intensive Care Med 2012).

A cânula nasal de alto fluxo (CNAF) tem sido descrita como uma terapia de suporte útil em pacientes com respiração espontânea com insuficiência respiratória (Roca Crit Care 2016), aumentando o volume pulmonar e gerando um certo nível de pressão positiva nas vias aéreas. Tem sido demonstrado que pacientes tratados com CNAF podem apresentar as mesmas alterações hemodinâmicas, medidas por ecocardiografia transtorácica, daqueles pacientes sob ventilação mecânica (VM) (Roca J Crit Care 2013). Portanto, o PVi também pode ser útil em pacientes com CNAF.

HIPÓTESE E OBJETIVO Como as alterações hemodinâmicas associadas ao uso de CNAF são semelhantes àquelas observadas em pacientes em VM, a hipótese do presente estudo é que o PVi pode predizer FR em pacientes com CNAF.

O objetivo é investigar se o PVi pode predizer FR em pacientes tratados com CNAF.

MÉTODOS

1. Sujeitos: Pacientes tratados com CNAF apresentando insuficiência circulatória, nos quais a expansão de volume foi planejada pelo médico assistente. Os critérios de exclusão incluíram atividade respiratória espontânea, arritmia cardíaca, shunt intracardíaco conhecido, hipoxemia grave (PaO2/FIO2 <60 mmHg), fração de ejeção do ventrículo esquerdo <50%, instabilidade hemodinâmica durante o procedimento (definida como a variação da frequência cardíaca ou da pressão arterial de >10% nos 15 minutos anteriores ao início do protocolo) e aqueles com variações na pressão de pulso arterial <13%.
2. Local: Unidade de terapia intensiva médico-cirúrgica de um hospital universitário
3. Desenho: Estudo piloto prospectivo, observacional
4. Procedimentos:

eu. Na linha de base, todos os pacientes estarão em posição semirreclinada com a cabeça em um ângulo de 45 graus.

ii. As medições de CO e PVI serão realizadas em duplicata, antes e após um desafio fluido (8ml/kg de colóides em 10 minutos).

iii. O débito cardíaco (DC) será estimado pela média de três medidas consecutivas obtidas com ecocardiografia transtorácica (Porter TR. Jornal da Sociedade Americana de Ecocardiografia 2015). O PVi será medido usando a tecnologia de oximetria de pulso Masimo SET®. O PVi é uma medida automática da mudança dinâmica no índice de perfusão (Pi) que ocorre durante o ciclo respiratório. O índice de perfusão (Pi) é a razão entre o fluxo sanguíneo pulsátil e não pulsátil através do leito capilar periférico.

4. A decisão de administrar fluidos foi baseada na presença de pelo menos um sinal clínico de perfusão tissular inadequada. Suspeitou-se de sinais clínicos de perfusão tecidual inadequada à beira do leito, observando-se hipotensão (pressão arterial sistólica <90 mm Hg ou necessidade de norepinefrina), oligúria (débito urinário <0,5 mL/kg/h) e extremidades frias e manchadas.

v. O fluxo total administrado por CNAF e as dosagens de drogas vasopressoras serão mantidos inalterados durante todo o procedimento.

vi. O dispositivo HFNC (sistema Optiflow™, tubo de entrega RT202 umidificado aquecido MR850 e cânula nasal RT050/051; Fisher & Paykel Healthcare Ltd, Auckland, Nova Zelândia) consiste em uma cânula nasal de baixa resistência que pode fornecer até 60L/min de mistura de gases condicionados (37ºC e 100% de umidade relativa). Inicia-se com fluxo mínimo de 40L/min e fração inspirada de oxigênio (FIO2) de 1. Em seguida, o FIO2 é definido para manter uma oximetria de pulso (SpO2) acima de 92% e a taxa de fluxo é definida de acordo com a avaliação do médico.

e. Pontos finais: Precisão diagnóstica do PVi (AUROC) para classificar corretamente os pacientes de CNAF que responderiam ao desafio de fluidos (ΔCO >15%).

f. Análise dos dados: As alterações nas medidas hemodinâmicas induzidas pelo desafio de fluidos serão avaliadas usando o teste não paramétrico de soma de postos de Wilcoxon para dados pareados. Os pacientes serão divididos em dois grupos de acordo com as alterações do ΔCO após o desafio com fluidos. Aqueles que apresentarem ΔCO >15% serão considerados respondedores e os demais não respondedores. As medidas hemodinâmicas serão comparadas por meio do teste não paramétrico de Mann-Whitney para dados não pareados. Para avaliar a precisão do PVi para classificar corretamente os pacientes que responderiam ao desafio de fluidos, curvas características de operação do receptor (ROC) serão realizadas e a área sob as curvas (AUROC) será calculada. O limite ideal de variáveis ​​contínuas será escolhido para maximizar a soma de sensibilidade e especificidade. Este é um estudo observacional piloto que envolverá 20 pacientes.