Reattività ai fluidi nei pazienti con HFNC (HIDRATE)

CONTESTO DELLO STUDIO L'indice di variazione pletismografica (PVi) è una misura delle variazioni indotte dalla respirazione nella forma d'onda pletismografica. È interessante notare che, in pazienti ventilati meccanicamente e in determinate condizioni, il PVi può riflettere la risposta ai fluidi (FR) (Loupec T Crit Care Med 2011; Sandroni C Intensive Care Med 2012).

La cannula nasale ad alto flusso (HFNC) è stata descritta come un'utile terapia di supporto nei pazienti che respirano spontaneamente con insufficienza respiratoria (Roca Crit Care 2016), aumentando il volume polmonare e generando un certo livello di pressione positiva delle vie aeree. È stato dimostrato che i pazienti trattati con HFNC possono presentare gli stessi cambiamenti emodinamici, misurati mediante ecocardiografia transtoracica, di quei pazienti che sono ventilati meccanicamente (MV) (Roca J Crit Care 2013). Pertanto, PVi può essere utile anche nei pazienti con HFNC.

IPOTESI E OBIETTIVO Poiché i cambiamenti emodinamici associati all'uso di HFNC sono simili a quelli osservati nei pazienti con MV, l'ipotesi del presente studio è che PVi possa predire FR nei pazienti con HFNC.

L'obiettivo è indagare se il PVi può predire FR nei pazienti trattati con HFNC.

METODI

1. Soggetti: Pazienti trattati con HFNC che presentano insufficienza circolatoria, in cui l'espansione del volume è stata pianificata dal medico curante. I criteri di esclusione includevano attività respiratoria spontanea, aritmia cardiaca, shunt intracardiaco noto, grave ipossiemia (PaO2/FIO2 <60 mmHg), frazione di eiezione ventricolare sinistra <50%, instabilità emodinamica durante la procedura (definita come la variazione della frequenza cardiaca o della pressione arteriosa >10% nei 15 minuti precedenti l'inizio del protocollo) e quelli con variazioni della pressione arteriosa <13%.
2. Ambiente: Unità di terapia intensiva medico-chirurgica di un ospedale universitario
3. Design: prospettiva pilota, studio osservazionale
4. Procedure:

io. Al basale, tutti i pazienti saranno in posizione semisdraiata con la testa inclinata di 45 gradi.

ii. Le misurazioni di CO e PVI saranno eseguite in duplicato, prima e dopo un test con fluidi (8ml/kg di colloidi in 10 minuti).

iii. La gittata cardiaca (CO) sarà stimata facendo la media di tre misure consecutive ottenute con l'ecocardiografia transtoracica (Porter TR. Journal of the American Society of Echocardiography 2015). Il PVi verrà misurato utilizzando la tecnologia di pulsossimetria Masimo SET®. Il PVi è una misura automatica della variazione dinamica dell'indice di perfusione (Pi) che si verifica durante il ciclo respiratorio. L'indice di perfusione (Pi) è il rapporto tra flusso sanguigno non pulsatile e pulsatile attraverso il letto capillare periferico.

iv. La decisione di somministrare fluidi è stata basata sulla presenza di almeno un segno clinico di inadeguata perfusione tissutale. Segni clinici di perfusione tissutale inadeguata sono stati sospettati al letto del paziente osservando ipotensione (pressione arteriosa sistolica <90 mm Hg o necessità di noradrenalina), oliguria (produzione di urina <0,5 ml/kg/ora) e estremità fredde e screziate.

v. Il flusso totale erogato dall'HFNC e i dosaggi dei farmaci vasopressivi saranno mantenuti invariati durante l'intera procedura.

VI. Il dispositivo HFNC (sistema Optiflow™, tubo di erogazione RT202 riscaldato umidificato MR850 e cannula nasale RT050/051; Fisher & Paykel Healthcare Ltd, Auckland, Nuova Zelanda) è costituito da una cannula nasale a bassa resistenza in grado di erogare fino a 60 L/min di miscela di gas condizionati (37ºC e 100% di umidità relativa). Viene avviato con un flusso minimo di 40 L/min e una frazione di ossigeno inspirato (FIO2) di 1. Quindi, la FIO2 viene impostata per mantenere una pulsossimetria (SpO2) superiore al 92% e la portata viene impostata in base al giudizio del medico.

e. Endpoint: accuratezza diagnostica del PVi (AUROC) per la corretta classificazione dei pazienti con HFNC che risponderebbero alla sfida con fluidi (ΔCO >15%).

F. Analisi dei dati: i cambiamenti nelle misurazioni emodinamiche indotte dalla sfida fluida saranno valutati utilizzando il test della somma dei ranghi di Wilcoxon non parametrico per dati appaiati. I pazienti saranno divisi in due gruppi in base ai cambiamenti ΔCO dopo il test con fluidi. Quelli che presentano un ΔCO >15% saranno considerati come responder e gli altri come non responder. Le misurazioni emodinamiche saranno confrontate utilizzando il test non parametrico di Mann-Whitney per dati non appaiati. Per valutare l'accuratezza del PVi per classificare correttamente i pazienti che risponderebbero alla sfida fluida, verranno eseguite le curve caratteristiche operative del ricevitore (ROC) e verrà calcolata l'area sotto le curve (AUROC). La soglia ottimale di variabili continue sarà scelta per massimizzare la somma di sensibilità e specificità. Si tratta di uno studio osservazionale pilota che coinvolgerà 20 pazienti.