Suplementación con anfirregulina versus sin anfirregulina al medio de cultivo de maduración en IVM.

En este estudio se pueden distinguir dos tipos de pacientes:

• Morfología de ovario poliquístico + duración del ciclo normal (hasta 35 días). La mayoría de las mujeres de este grupo tienen ovarios poliquísticos no sindrómicos y no tienen SOP. En estos pacientes, la AMH está moderadamente elevada y el desarrollo folicular cíclico se produce bajo la influencia de la FSH.
• PCOS: morfología de ovario poliquístico + oligomenorrea (períodos menstruales que ocurren a intervalos de más de 35 días, con solo cuatro a nueve períodos en un año) o amenorrea. En estos pacientes, con niveles de AMH a menudo muy elevados e hiperandrogenemia concomitante, la resistencia relativa a la FSH da como resultado la detención del crecimiento folicular en el estado folicular antral pequeño. La selección espontánea de un folículo dominante no ocurre o ocurre raramente. Una gran proporción de los folículos están atrésicos. Una proporción importante de estos pacientes tiene un IMC superior a 25. Estos pacientes generalmente reciben el mismo régimen estándar de estimulación con gonadotropinas que los pacientes del grupo anterior, pero si los folículos más grandes tienen un diámetro inferior a 8 mm al tercer día de estimulación, los pacientes reciben uno o dos días adicionales de estimulación con gonadotropinas. Además, estos pacientes generalmente toman OCP de dos a tres semanas antes del inicio del ciclo de MIV y comienzan la estimulación aproximadamente el quinto día después de retirar el OCP. Sin embargo, dado que estos pacientes no tienen reclutamiento de folículos dirigido por FSH endógena, el inicio de la estimulación es bastante flexible.
• Es obligatorio el uso de OCP (píldora anticonceptiva oral) antes del ciclo de MIV. OCP (por ejemplo, Microgynon 30 microgramos) se administrará diariamente para eliminar los folículos atrésicos en el ovario. La OCP se administrará entre 14 y 21 días (este método permite programar mejor los ciclos y la carga de trabajo en el laboratorio de embriología).

Antes del primer ciclo de IVM (visita de selección): Todos los sujetos se someterán a una ecografía pélvica para evaluar la idoneidad para someterse al tratamiento de IVM. Los pacientes se someterán a un análisis de sangre para serología (hepatitis B, VIH, sífilis) y perfil hormonal de referencia (LH, FSH, E2, progesterona, AMH, SHBG, testosterona). Análisis adicional de TSH, anticuerpos anti tiroperoxidasa, prolactina. Cualquier medicación concomitante tomada en los últimos 3 meses previos al intento de MIV debe ser notificada.

Primer ciclo de tratamiento IVM:

• Primera visita a la clínica:

  • Todos los sujetos se comunicarán con la enfermera del estudio el día del ciclo (cd1) para iniciar el primer ciclo de cultivo de Capacitación. Si cd1 es durante el fin de semana, los sujetos se comunicarán con la enfermera del estudio el lunes. El sujeto asistirá a la clínica el día 1, 2 o 3 del sangrado menstrual. Se realiza una ecografía para descartar la existencia de quistes de ovario y se toma una muestra de sangre para valoración hormonal (HCG, FSH, LH, E2, progesterona). En la tarde del día 3 del ciclo de la primera visita a la clínica, se iniciará la estimulación flexible con gonadotropina para mejorar el desarrollo folicular. La primera dosis de HP-hMG 150 UI a las 2 PM. Segunda dosis al día siguiente de HP-hMG 150 UI a las 2 PM. El sujeto regresará para una ecografía pélvica y un análisis de sangre (FSH, LH, E2, progesterona) después de los dos días de estimulación con 150 UI de HP-hMG (es decir, en la mañana del día 6).
  • A pacientes con sangrado de ACO: El día uno, dos, tres o cuatro del sangrado por deprivación que se presenta luego de discontinuar el ACO, el sujeto acudirá a la clínica para realizarse una ecografía pélvica y se le tomará una muestra de sangre para valoración hormonal (FSH , LH, E2, progesterona, AMH, testosterona sérica total, SHBG). El día de la primera visita a la clínica, se iniciará la estimulación flexible con HP-hMG para mejorar el desarrollo folicular, con una primera dosis diaria de HP-hMG a las 8 p.m. El sujeto regresará para una ecografía pélvica y un análisis de sangre (FSH, LH, E2, progesterona) después de dos días de estimulación con HP hMG.

• Segunda visita a la clínica el día 6 (después de 2 días de tratamiento con HP-hMG):

  • Si la ecografía muestra la presencia de un único folículo dominante mayor de 12 mm con los demás folículos todos menores de 10 mm, se programará la extracción de ovocitos (RO) dos días después, entre las 8:00 y las 9:00 h. Es importante mantener el quirófano de 42 a 46 horas después de la última inyección de HP-hMG como un tiempo fijo. Si la ecografía muestra un diámetro folicular máximo de menos de 8 mm, se administrará una inyección final de HP-hMG a las 2 p. m. y la extracción de ovocitos (RO) se programará dos días después, entre las 8:00 y las 9:00 h. Es importante mantener el quirófano de 42 a 46 horas después de la última inyección de HP-hMG como un tiempo fijo.
  • Para pacientes con sangrado OCP: Si la ecografía muestra un diámetro folicular máximo de aprox. 9 mm, se administrará una inyección final de HP-hMG a las 2 p.m. y la extracción de ovocitos (RO) se programará dos días después, entre las 8:00 y las 9:00 h (bajo anestesia general; la hora exacta de la quirófano debe discutirse con las enfermeras operadoras y el anestesista). Es importante mantener constante el tiempo de OR entre 42 y 46 horas después de la última inyección de HP-hMG.

• Tercera visita - Extracción de ovocitos: La extracción de ovocitos (RO) se programará entre las 8:00 y las 10:00 h (bajo anestesia general). El día de O:

  • Se registra una ecografía de ambos ovarios y del revestimiento endometrial.
  • Se obtendrá una muestra de sangre para el perfil hormonal (LH, FSH, E2, progesterona).
• Todos los complejos cumulus-oocyte (COC) recuperados del paciente se cultivan en medio CAPA durante 24 horas.

• Después del cultivo CAPA, la mitad de los ovocitos se dividirán aleatoriamente (50/50) en los dos medios desencadenantes de la maduración.

  • Grupo 1: Medicult IVM media + AREG+FSH+HSA+Insulina+Estradiol (grupo AREG-TRIGGER)
  • Grupo 2: Medicult IVM media + FSH+GH+hCG+HSA (grupo CONTROL-TRIGGER) sin AREG añadido

• Maduración de ovocitos in vitro:

  • Evalúe y registre los COC para la masa del cúmulo (CM) y el contacto del cúmulo entre el ovocito y las células del cúmulo. Cada vez que tome fotografías. Deseche los ovocitos completamente desnudos y degenerados.
  • Transfiera la mitad de los COC (5-10 a la vez) del plato de cultivo de capacitación al "plato de lavado" que contiene "Medio de maduración 1 (medio AREG-TRIGGER)" utilizando una micropipeta Eppendorf y lávelos bien (cargue las puntas de pipeta con 5 µl, máx. 10 µl). A continuación, transfiera los AOC a la "placa IVM" con "Medio de maduración 1 (medio AREG-TRIGGER)".
  • Transfiera la segunda mitad de los AOC de la placa de cultivo de capacitación a la "placa de lavado" que contiene "Medio de maduración 2 (medio CONTROL-DISPARADOR)" y lávelos bien (cargue las puntas de pipeta con 5 µl, máx. 10 µl). A continuación, transfiera los COC a la "placa IVM" con "Maduration Medium 2 (CONTROL-TRIGGER medium)".
  • Mantenga los AOC en grupos de ~10.
  • Etiquete el plato apropiadamente y cultive los COC de 30 a 32 horas en una incubadora.
• La evaluación de la maduración (MII, GVBD, GV) se realizará a las 30 horas. Los ovocitos que se han sometido a GVBD pero sin PB claro se evaluarán a las 32 horas. La inseminación se realizará mediante inyección intracitoplasmática de espermatozoides (3-4 horas después de la extracción de ovocitos o control de maduración); solo se inseminarán los ovocitos maduros.
• El control de fertilización se realizará bajo un microscopio invertido a las 16-18 horas después de la inseminación. La evaluación del embrión se realizará a las 68 ± 1 hora después de la fertilización utilizando el consenso de Estambul. Se utilizó el protocolo estándar de vitrificación de embriones. Los embriones se vitrificarán según el protocolo de estimulación obtenido (grupo 1 AREG-TRIGGER o grupo 2 - CONTROL-TRIGGER).
• Transferencia de embriones congelados: el paciente será aleatorizado para recibir embriones al azar de AREG-TRIGGER o CONTROL-TRIGGER. Cuando no se disponía de embriones del grupo aleatorizado, se transfirieron embriones del otro grupo.
• La primera prueba de embarazo se realizó 14 días después de la transferencia embrionaria; una prueba de embarazo positiva se definió como beta hCG sérica >5 mUI/mL
• El embarazo clínico se definió como al menos un saco gestacional en la ecografía a las 7 semanas de gestación con detección de actividad de los latidos del corazón.
• El embarazo en curso se definió como un embarazo con una frecuencia cardíaca detectable en ≥12 semanas de gestación después de completar la primera transferencia.
• El nacimiento vivo se definió como el nacimiento de al menos un recién nacido después de las 24 semanas de gestación que mostraba cualquier signo de vida (los gemelos eran un solo recuento).
• Después de un primer ciclo de IVM sin éxito: se analizarán los datos clínicos y embriológicos y los resultados relacionados con el primer ciclo de IVM (ciclos acumulativos de embriones frescos y congelados), para establecer un enfoque más personalizado para el paciente para un eventual segundo ciclo de IVM. El enfoque personalizado del paciente en el segundo ciclo de MIV podría consistir en la modificación del manejo de la fase folicular.