Amphiréguline Versus Supplémentation Non-Amphiréguline Au Milieu De Culture De Maturation Dans L'IVM.

Deux types de patients peuvent être distingués dans cette étude :

• Morphologie ovarienne polykystique + durée de cycle normale (jusqu'à 35 jours). La majorité des sujets de ce groupe ont des ovaires polykystiques non syndromiques et n'ont pas de SOPK. Chez ces patients, l'AMH n'est que modérément élevée et le développement folliculaire cyclique se produit sous l'influence de la FSH.
• SOPK - Morphologie ovarienne polykystique + oligoménorrhée (menstruations survenant à des intervalles supérieurs à 35 jours, avec seulement quatre à neuf périodes par an) ou aménorrhée. Chez ces patients, avec des taux d'AMH souvent fortement élevés et une hyperandrogénémie concomitante, la résistance relative à la FSH entraîne l'arrêt de la croissance folliculaire au niveau du petit état folliculaire antral. La sélection spontanée d'un follicule dominant ne se produit pas ou se produit rarement. Une grande partie des follicules sont atrésiques. Une proportion importante de ces patients ont un IMC supérieur à 25. Ces patients reçoivent généralement le même schéma standard de stimulation aux gonadotrophines que les patients du groupe précédent, mais si les plus gros follicules ont un diamètre inférieur à 8 mm au troisième jour de stimulation, les patients reçoivent un ou deux jours supplémentaires de stimulation aux gonadotrophines. De plus, ces patients prennent généralement deux à trois semaines d'OCP avant le début du cycle IVM et commencent la stimulation environ le cinquième jour après le retrait de l'OCP. Cependant, comme ces patients n'ont pas de recrutement endogène de follicules induit par la FSH, le début de la stimulation est plutôt flexible.
• L'utilisation d'OCP (pilule contraceptive orale) avant le cycle IVM est obligatoire. OCP (par exemple Microgynon 30 microgrammes) sera administré quotidiennement, pour nettoyer les follicules atrésiques dans l'ovaire. L'OCP sera donnée entre 14 et 21 jours (cette méthode permet de mieux programmer les cycles et la charge de travail au laboratoire d'embryologie).

Avant le premier cycle IVM (visite de sélection) : tous les sujets subiront une échographie pelvienne pour évaluer leur aptitude à subir un traitement IVM. Les patients subiront un test sanguin pour la sérologie (hépatite B, VIH, syphilis) et le profil hormonal de base (LH, FSH, E2, progestérone, AMH, SHBG, testostérone). Analyse complémentaire de la TSH, des anticorps anti-thyroperoxydase, de la prolactine. Tout médicament concomitant pris au cours des 3 derniers mois précédant la tentative de MIV doit être signalé.

Premier cycle de traitement IVM :

• Première visite à la clinique :

  • Tous les sujets contacteront l'infirmière de l'étude le jour du cycle (cd1) pour lancer le premier cycle de culture de capacitation. Si cd1 est pendant le week-end, les sujets contacteront l'infirmière de l'étude le lundi. Le sujet se rendra à la clinique le jour 1, 2 ou 3 des saignements menstruels. Une échographie est réalisée pour exclure l'existence de kystes ovariens et un prélèvement sanguin est effectué pour bilan hormonal (HCG, FSH, LH, E2, progestérone). Le soir du jour 3 du cycle de la première visite à la clinique, une stimulation flexible de la gonadotrophine sera lancée pour améliorer le développement folliculaire. La première dose de HP-hMG 150 UI à 14 heures. Deuxième dose le lendemain de HP-hMG 150 UI à 14 h. Le sujet reviendra pour une échographie pelvienne et une prise de sang (FSH, LH, E2, progestérone) après les deux jours de stimulation HP-hMG 150 UI (c'est-à-dire le matin du jour 6).
  • Aux patientes présentant des saignements OCP : le premier, le deuxième, le troisième ou le quatrième jour de l'hémorragie de privation qui survient après l'arrêt de l'OCP, le sujet se présentera à la clinique pour subir une échographie pelvienne et un échantillon de sang sera prélevé pour une évaluation hormonale (FSH , LH, E2, progestérone, AMH, testostérone sérique totale, SHBG). Le jour de la première visite à la clinique, une stimulation flexible HP-hMG sera lancée pour améliorer le développement folliculaire, à une première dose quotidienne de HP-hMG à 20 h. Le sujet reviendra pour une échographie pelvienne et une prise de sang (FSH, LH, E2, progestérone) après deux jours de stimulation HP hMG.

• Deuxième visite à la clinique au jour 6 (après 2 jours de traitement HP-hMG) :

  • Si l'échographie montre la présence d'un seul follicule dominant de plus de 12 mm avec les autres follicules tous de moins de 10 mm, le prélèvement d'ovocytes (RO) sera programmé deux jours plus tard, entre 8h00 et 9h00. Il est important de conserver l'OR 42 à 46 heures après la dernière injection de HP-hMG comme moment fixe. Si l'échographie montre un diamètre folliculaire maximal inférieur à 8 mm, une dernière injection de HP-hMG sera administrée à 14 h. et le prélèvement d'ovocytes (RO) sera programmé deux jours plus tard, entre 8h00 et 9h00. Il est important de conserver l'OR 42 à 46 heures après la dernière injection de HP-hMG comme moment fixe.
  • Pour les patients présentant des saignements OCP : Si l'échographie montre un diamètre folliculaire maximal d'env. 9 mm, une dernière injection de HP-hMG sera administrée à 14 h. et le prélèvement d'ovocytes (RO) sera programmé deux jours plus tard, entre 8h00 et 9h00 (sous anesthésie générale - l'heure exacte de la RO doit être discutée avec les infirmières opératoires et l'anesthésiste). Il est important de maintenir le temps d'OR constant à 42-46 heures après la dernière injection de HP-hMG.

• Troisième visite - Prélèvement d'ovocytes : Le prélèvement d'ovocytes (RO) sera programmé entre 8h00 et 10h00 (sous anesthésie générale). Le jour de l'OR :

  • Une échographie des deux ovaires et de la muqueuse endométriale est enregistrée.
  • Un échantillon de sang sera obtenu pour le profilage hormonal (LH, FSH, E2, progestérone).
• Tous les complexes cumulus-ovocytes (COC) prélevés sur la patiente sont cultivés en milieu CAPA pendant 24 heures.

• Après la culture CAPA, la moitié des ovocytes seront répartis au hasard (50/50) dans les deux milieux déclencheurs de maturation.

  • Groupe 1 : Milieux Medicult IVM + AREG+FSH+HSA+Insuline+Estradiol (groupe AREG-TRIGGER)
  • Groupe 2 : Milieux Medicult IVM + FSH+GH+hCG+HSA (groupe CONTROL-TRIGGER) sans AREG ajouté

• Maturation in vitro des ovocytes :

  • Évaluer et enregistrer les COC pour la masse cumulus (CM) et le contact cumulus entre les ovocytes et les cellules cumulus. A chaque fois prendre des photos. Jeter les ovocytes entièrement dénudés et dégénérés.
  • Transférer la moitié des COC (5 à 10 à la fois) de la boîte de culture Capacitation à la "boîte de lavage" contenant le "milieu de maturation 1 (milieu AREG-TRIGGER)" à l'aide d'une micropipette Eppendorf et les laver soigneusement (charger les embouts de pipette avec 5µl, max. 10µl). Transférez ensuite les COC dans la "boîte IVM" avec le "milieu de maturation 1 (milieu AREG-TRIGGER)".
  • Transférer la seconde moitié des COC de la boîte de culture Capacitation dans la « boîte de lavage » contenant le « Milieu de maturation 2 (milieu CONTROL-TRIGGER) » et les laver soigneusement (charger les embouts de pipette avec 5 µl, max. 10µl). Transférez ensuite les COC dans la "boîte IVM" avec "Maturation Medium 2 (CONTROL-TRIGGER medium)".
  • Conservez les COC dans des pools de ~ 10.
  • Étiquetez le plat de manière appropriée et cultivez les COC pendant 30 à 32 heures dans un incubateur.
• L'évaluation de la maturation (MII, GVBD, GV) se fera à 30 heures. Les ovocytes qui ont subi une GVBD mais sans PB clair seront évalués à 32 heures. L'insémination sera réalisée par injection intra-cytoplasmique de spermatozoïdes (3-4 heures après le prélèvement des ovocytes ou le contrôle de la maturation) ; seuls les ovocytes matures seront inséminés.
• Le contrôle de la fécondation sera effectué au microscope inversé 16 à 18 heures après l'insémination. L'évaluation des embryons sera effectuée 68 ± 1 heures après la fécondation en utilisant le consensus d'Istanbul. Protocole standard de vitrification d'embryons utilisé. Les embryons seront vitrifiés selon le protocole de stimulation obtenu (groupe 1 AREG-TRIGGER ou groupe 2 - CONTROL-TRIGGER).
• Transfert d'embryon congelé : la patiente sera randomisée pour recevoir un embryon au hasard d'AREG-TRIGGER ou CONTROL-TRIGGER. Lorsqu'aucun embryon du groupe randomisé n'était disponible, un ou des embryons de l'autre groupe ont été transférés.
• Le premier test de grossesse a été réalisé 14 jours après le transfert d'embryon ; un test de grossesse positif a été défini comme bêta hCG sérique > 5 mUI/mL
• La grossesse clinique a été définie comme au moins un sac gestationnel à l'échographie à 7 semaines de gestation avec détection de l'activité cardiaque.
• La grossesse en cours a été définie comme une grossesse avec une fréquence cardiaque détectable à ≥ 12 semaines de gestation après la fin du premier transfert.
• La naissance vivante était définie comme la naissance d'au moins un nouveau-né après 24 semaines de gestation présentant un signe de vie (les jumeaux étaient un seul décompte).
• Après un premier cycle IVM infructueux : les données cliniques et embryologiques et les résultats liés au premier cycle IVM (cycles cumulatifs d'embryons frais et congelés) seront discutés, afin d'établir une approche plus adaptée au patient pour un éventuel deuxième cycle IVM. L'approche adaptée au patient dans le deuxième cycle IVM pourrait consister en une modification de la gestion de la phase folliculaire.