Quimioprevención de la malaria estacional con dihidroartemisina piperaquina versus sulfadoxina-pirimetamina + amodiaquina

Objetivos del estudio El objetivo principal de la investigación propuesta es comparar el impacto de tres estrategias de tratamiento diferentes de quimioprevención de malaria estacional (SMC) sobre la incidencia de malaria en el distrito de salud de Koulikoro. prevalencia de la infección en diferentes grupos de edad en todos los sitios; Estudiar el efecto de SMC con Dihidroartemesinina - Piperaquina en comparación con SMC con Sulfadoxina Pirimetamina+Amodiaquina en niños menores de 10 años; Determinar la rentabilidad de cada régimen de tratamiento; Explorar los factores que determinan la implementación efectiva de SMC, incluida la cobertura de los niños seleccionados para recibir tratamiento por parte de los distribuidores comunitarios, la recepción de un curso completo de tratamiento, la percepción de los medicamentos por parte de los padres y los proveedores de atención médica, y la sostenibilidad; y Establecer un sistema basado en el distrito para identificar casos graves.

Preguntas e hipótesis de investigación.

Pregunta de investigación principal:

- ¿La extensión de SMC a niños de 5 a 9 años con sulfadoxina pirimetamina + amodiaquina es más efectiva para reducir la mortalidad y morbilidad por malaria durante la temporada alta de transmisión de malaria? Hipótesis nula (H0): No hay beneficio en la extensión de SMC a niños mayores con sulfadoxina pirimetamina + amodiaquina sobre SMC estándar para niños menores de 5 años, lo que reduce la incidencia de casos confirmados de P. falciparum, la incidencia de infecciones o la prevalencia de parásitos en la comunidad durante la temporada de transmisión de la malaria

Preguntas de investigación secundarias:

• ¿Se podría utilizar Dihydroartemesinin - Piperaquin como un fármaco alternativo para SMC en caso de resistencia significativa de P. falciparum a SP? Hipótesis nula (H0): la dihidroartemesinina - piperaquina es menos eficaz que la sulfadoxina pirimetamina + amodiaquina cuando se utiliza para la quimioprevención del paludismo estacional en niños < 10 años
• ¿La extensión de SMC a niños < 10 años está asociada con una disminución en la proporción de vectores de malaria infectados y las tasas de inoculación entomológica?
• ¿Hay diferencia en la frecuencia de los efectos adversos en los niños que reciben sulfadoxina pirimetamina + amodiaquina frente a los niños que reciben dihidroartemesinina - piperaquina?
• ¿Cuáles son las barreras para una implementación y efectividad alta y efectiva de SMC?
• ¿Cuál es el costo y la rentabilidad de SMC según los grupos objetivo y los medicamentos utilizados?
• ¿Cuál es la mejor estrategia de entrega para la implementación efectiva y la adhesión de la comunidad a las actividades de investigación de SMC?
• El mapeo y la enumeración del censo, incluida la geolocalización de los hogares del área de estudio, se realizarán en junio de 2019. El censo de hogares se completará mediante la enumeración casa por casa. Esto se utilizará para identificar 9 aldeas de estudio candidatas para aproximadamente 5000 niños de 3 meses a <10 años. De los 9 pueblos se formarán tres (3) brazos de estudio (3 pueblos por brazo). La aldea se asignará aleatoriamente a los sitios según las características geográficas y ambientales, así como el tamaño de la población.
• Los datos del censo se utilizarán como marco de muestreo para realizar la inscripción y el seguimiento del despliegue de las intervenciones, para la selección de cohortes y para determinar el denominador de la población para la incidencia calculada mediante la detección pasiva de casos informados a través del sistema de vigilancia de rutina.
• Inscripción. Antes del SMC, todos los niños < 10 años serán seleccionados para participar. Se enviará un consentimiento específico para el estudio a los padres de los niños y solo se inscribirán los hijos de padres que voluntariamente consientan. En el momento de la inscripción, se recopilarán huellas dactilares, reconocimiento facial y fotografía de los niños para quienes se obtuvo el consentimiento y se generará una tarjeta de estudio con fotografía y número de identificación individual para cada niño. La prevalencia de la infección por fiebre, anemia y malaria se recopilará durante la inscripción y los casos infectados recibirán tratamiento contra la malaria de acuerdo con las recomendaciones del NMPC de Malí y de forma gratuita.
• Sensibilización de la población a la propuesta de estudio y Comunidad. Los investigadores del estudio organizaron un primer taller en Koulikoro para explicar los propósitos y objetivos del estudio. Los asistentes a esta reunión serán las autoridades de salud a nivel regional y distrital, el director de los 9 centros de salud comunitarios, los puntos focales de malaria en el centro de salud del distrito de Koulikoro, los líderes comunitarios, los trabajadores de salud comunitarios y los agentes de salud del área de estudio seleccionada.

• Aleatorización. A partir de los datos del censo, las características geográficas y ambientales de cada aldea, se aleatorizarán los conglomerados de las aldeas para armar el estudio considerando:

  • 3 niveles de población: estratificado bajo, medio y alto y 3 regiones (Norte, Centro y Río).
  • El primer brazo de estudio estará bajo el estándar SMC.
  • El segundo brazo del estudio recibirá SMC con medicamentos estándar durante < 10 años
  • El tercer brazo del estudio recibirá SMC con un fármaco alternativo durante < 10 años
  • Entrega SMC. Según el Programa Nacional de Control de la Malaria, la primera ronda de SMC comenzará el 22 de julio de 2019 y se realizarán un total de cuatro rondas mensuales. Este estudio seguirá el calendario nacional de SMC. Durante cada ronda, se desplegarán equipos en cada sitio durante una semana para supervisar la distribución de medicamentos y monitorear la adherencia a través de la observación directa e indirecta. Se realizará una encuesta domiciliaria posterior al SMC para evaluar el cumplimiento del tratamiento, los efectos secundarios adversos y las razones del incumplimiento del tratamiento del SMC.
  • Selección y formación de agentes comunitarios de salud. Para cada sitio se establecerá una lista de trabajadores comunitarios de salud (CHW) y agentes comunitarios de salud (CHA). Se organizará una capacitación especial en el sitio para cada distrito de salud antes de la primera ronda de SMC. La capacitación será sobre tratamiento, dosis y cobertura de SMC; captura electrónica de datos, uso de RDT, pronta administración de ACT y derivación al centro de salud comunitario de casos complicados de malaria) Se informará a las comunidades sobre las nuevas funciones de su CHW/CHA antes del inicio del proyecto.
  • Ciencia de la implementación. Se aplicarán métodos de investigación cualitativos y cuantitativos, incluidas observaciones, entrevistas en profundidad y discusiones de grupos focales para examinar todos los pasos en la implementación de SMC.
  • Capture datos de costos. Los medicamentos SMC y los costos de entrega se recopilarán siguiendo un protocolo estandarizado para estimar los costos financieros y económicos de cada régimen de tratamiento. El costo final se comparará con el gasto total para el tratamiento de la malaria a nivel comunitario en ausencia de SMC.
  • Colecciones entomológicas. Durante la temporada de transmisión de la malaria, se realizará un total de tres colectas de mosquitos en cada pueblo de estudio. Los métodos de recolección incluirán PSC dentro de las casas y HLC dentro y fuera de las casas. Se diseccionarán hasta 100 hembras de anofelinos por sitio y estudio para determinar la clasificación por edades y se analizarán mediante PCR para la identificación de especies y ELISA de esporozoítos.

  • Contexto ambiental. Se realizará un seguimiento mensual del tiempo (temperatura, humedad, precipitaciones). Adicionalmente, se monitoreará mensualmente la proximidad y productividad de los criaderos. Los datos meteorológicos diarios (temperatura, humedad, lluvia) se recopilarán de la estación meteorológica más cercana a nivel de distrito.

    3. Metodología 3.1. Sitios de estudio: El Distrito de Salud de Koulikoro, Malí, está situado en el suroeste de Malí, a unas 50 millas (18 km) al norte de Bamako y a 255 millas (410 km) de la frontera con Guinea. El distrito mantiene 21 zonas de salud y 71 puestos de salud comunitarios. La población actual del distrito es de 282,570 con aproximadamente 4% menores de 1 año y 18% entre 1 y 4 años. El número total de aldeas cubiertas por un centro de salud comunitario varía de 8 a 31 aldeas. Kolebougou es el pueblo más poblado con 34.712 personas y Souban es el más pequeño con solo 5.085 personas. Las actividades de control de la malaria en curso incluyen el manejo de casos (pruebas de diagnóstico rápido [RDT] y terapia combinada basada en artemisinina [ACT]), IPT en mujeres embarazadas, SMC y mosquiteros tratados con insecticida de larga duración (LLIN). Los centros de salud en el distrito de Koulikoro mantienen capacidad de investigación clínica y de laboratorio y personal y médicos de tiempo completo para la detección de la malaria y la atención de los pacientes. El sitio fue elegido como la investigación propuesta debido a su diversa gama de intervenciones de control de la malaria, acuerdos de investigación en colaboración con USTTB, altas tasas de transmisión de la malaria y ubicación rural. Todos los datos para este proyecto se recopilarán en los sitios del Distrito de Salud de Koulikoro. Según la ubicación geográfica, los 9 sitios de estudio son: Gouni, Kenenkou, Kamani, Doumba, Sinzani, Koula, Sirakorola, Monzombala y Chola.

  • A lo largo del río Níger: Gouni, Kenenkou y Kamani
  • Zona central: Doumba, Koula y Sinzani
  • Zona norte: Sirakorola, Monzombala y Chola 3.2. Diseño del estudio: Se utilizará un diseño aleatorizado por conglomerados. Se formarán un total de tres brazos de tratamiento (ver el gráfico a continuación): Brazo 1: Estándar de cuidado definido como Sulfadoxina Pirimetamina+Amodiaquina para niños menores de 5 años de acuerdo con la política nacional para el control de la malaria del NMCP Brazo 2: Sulfadoxina Pirimetamina+Amodiaquina se entregará a niños de 3 meses a menos de 10 años (extensión de SMC a niños de 5 a 9 años con el fármaco actual) Brazo 3: Dihidroartemesinina - Piperaquina se entregará a niños de 3 meses a menos de 10 años