ESTUDIO PROSPECTIVO DE LOS FACTORES PREDISPONENTES DE LA INFECCIÓN REFRACTARIA POR Clostridium Difficile. INFLUENCIA DEL MICROBIOMA INTESTINAL

La infección por Clostridium difficile (ICD) es actualmente un problema prioritario de salud pública. En las últimas décadas, el aumento exponencial de la incidencia y gravedad de la ICD ha obligado a desarrollar nuevos y mejores métodos de tratamiento y control de la infección. Actualmente, es la causa más frecuente de diarrea infecciosa nosocomial, con 20 casos por 100.000 habitantes/año o 15 casos por 1000 altas hospitalarias.

La identificación de factores de riesgo para la ICD se ha convertido en uno de los pilares básicos a estudiar para mejorar el control epidemiológico. Los factores de riesgo clásicamente conocidos asociados a la ICD (hospitalización, edad avanzada, prescripción de antibióticos, cirugía digestiva) se han sumado en los últimos años a raíz de investigaciones recientes (por ejemplo, el uso de inhibidores de la bomba de protones).

Uno de los principales problemas que ofrece la gestión de los CDI es el papel de las recurrencias. No existe consenso sobre la definición de recurrencia en las guías internacionales de manejo de la ICD, sin embargo, se suele establecer como la presencia de diarrea en los 30 días posteriores a una ICD que había presentado toxina positiva.

La recurrencia de la ICD implica un nuevo nivel de complejidad a la hora de afrontar el manejo de esta infección: los porcentajes de recurrencia oscilan entre el 15-50% tras un episodio inicial, estableciéndose en estudios recientes que podría ser razonable estimar que un 20-25% de los pacientes presentará una recurrencia en los primeros 30 días después de terminar el tratamiento antibiótico para la ICD. Además, tras la primera recurrencia el riesgo de presentar una nueva aumenta hasta un 45%, y el riesgo de recurrencias posteriores se duplica tras 2 o más recurrencias.

El estudio de la recidiva en la ICD es objetivo de múltiples estudios. Su importancia se basa tanto en razones epidemiológicas como económicas, ya que cada episodio de recurrencia incrementa los costes hospitalarios (en un estudio realizado por el Ministerio de Sanidad español en 2013 se estimó que cada nuevo episodio de recurrencia suponía un aumento del coste de 1000 euros)

Las nuevas líneas de investigación de la recurrencia en la ICD tratan de encontrar asociaciones entre la gravedad, el microbioma, los hallazgos demográficos y los nuevos factores de riesgo y la posibilidad de recurrencia, para intentar predecirla desarrollando modelos clínicos predictivos de recurrencia que, hasta ahora, sólo tienen un papel muy limitado.

Datos previos recogidos por nuestro grupo de trabajo muestran importantes diferencias en el comportamiento de la infección por Clostridium difficile entre el Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA) y el Hospital Universitario de Cabueñes (HUCAB), entre las que destaca el elevado número de recidivas y fracasos a los tratamientos convencionales en esto último, siendo necesario incluso el trasplante fecal como último recurso terapéutico.

En 2017 hubo 27 pacientes con infección por Clostridium difficile en el HUCAB, de los cuales 8 (33,3%) recayeron. En 2018, 4 (22,2%) de 18 pacientes recayeron, tres de ellos más de tres veces. Analizando las características de los pacientes con recidiva dentro del HUCAB durante los años 2017-2018, encontramos que las recidivas son significativamente más frecuentes en los pacientes tratados con metronidazol, aunque posiblemente esto se deba a que es el fármaco utilizado sistemáticamente como primera elección. , y diagnosticados de hepatopatía sin diferencias entre los demás tratamientos, lo que apoya la hipótesis de que las diferencias se deben más al comportamiento de la cepa que a las características clínicas de los pacientes.

Se ha encontrado una mayor frecuencia de recidivas en el Hospital Universitario de Cabueñes (HUCAB) que en otros hospitales de nuestro entorno, incluido el Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA). Este aumento no parece estar relacionado con enfermedades de base, edad, sexo o factores predisponentes clásicamente descritos en este tipo de infecciones. Esta alta tasa de recurrencia, junto con la ausencia de respuesta a todos los tratamientos antibióticos convencionales, tiene importantes repercusiones en la morbimortalidad de los pacientes, en la ecología del hospital por el riesgo de transmisión de una cepa de mayor gravedad y en los altos costos asociados a un aumento en los días de hospitalización de estos pacientes, así como en un eventual traslado de estos a otras estructuras especializadas en trasplante fecal.

Se proponen dos hipótesis para explicar la mayor frecuencia reportada:

Hipótesis 1. Existen alteraciones del microbioma en pacientes con recurrencias severas que favorecen la aparición de estas.

Hipótesis 2. La cepa circulante en el hospital tiene características intrínsecas que la hacen más virulenta, como la presencia de factores de virulencia o multirresistencia. Diseñamos un estudio descriptivo, prospectivo y multicéntrico que incluirá a todos los pacientes mayores de 18 años diagnosticados de infección por C. el Hospital Universitario Central de Asturias y el Hospital Universitario de Cabueñes durante el año 2020-2021