Implementación de estándares de atención para pacientes con insuficiencia cardíaca en la práctica general: un programa regional de manejo de enfermedades

El objetivo principal de este estudio es establecer un entorno de implementación dinámico para la gestión de HF en Lovaina. No es un objetivo primario estudiar el efecto de varias mejores prácticas clínicas en los resultados definidos. Nos enfocamos en la evolución en la calidad de la gestión de HF a través de una evaluación del proceso de implementación. Las preguntas de investigación específicas son las siguientes:

1. ¿La educación de HF y un entorno de aprendizaje mejoran la autoeficacia de los médicos de cabecera?
2. ¿El reembolso de la prueba de NT-proBNP conduce a la implementación?
3. ¿Cómo experimentan los profesionales de atención primaria y los pacientes la introducción de un educador de IC de atención primaria?
4. ¿Cuál es la tasa de adopción de una lista de verificación de altas por insuficiencia cardíaca en el EHR de los hospitales? ¿Cómo se adhieren los profesionales de la salud a un protocolo de alta estructurado respaldado por una lista de verificación?
5. ¿Cuál es la viabilidad de implementar auditorías automatizadas en el EHR de médicos de cabecera?
6. ¿Este estudio de implementación afecta los niveles regionales de hospitalización y readmisiones por IC?

Resultados

Mediciones basales Registraremos datos de contacto (teléfono y/o dirección de correo), y variables sociodemográficas (edad, sexo y tipo de IC) de los pacientes que reciban contacto de un educador de IC y den su consentimiento informado. Si se trata de una sesión de educación posterior al alta, le preguntaremos si el paciente tuvo contacto con su médico de cabecera.

Registramos los criterios de riesgo relevantes de los pacientes al alta en la lista de verificación.

Registraremos todas las hospitalizaciones anuales por insuficiencia cardíaca de pacientes en Groot-Leuven en los hospitales regionales de UZ Leuven y Heilig Hart como nuestro principal resultado de eficacia (datos agregados). Los resultados secundarios serán el número de visitas anuales a la sala de emergencias por insuficiencia cardíaca y reingresos por insuficiencia cardíaca dentro de los 30 días. También extraeremos estos datos de los 5 años anteriores, a partir del 01/01/2014 para establecer una tendencia de serie temporal.

Evaluación de procesos

Investigaremos la implementación de la intervención en una evaluación de proceso. A nivel poblacional, nos fijaremos en las ecocardiografías anuales y las consultas de cardiología como indicador de proceso. En las prácticas participantes, monitorearemos el número de diagnósticos de IC registrados en el EHR de los médicos de cabecera (codificados o en texto libre). La evaluación del proceso para las prácticas específicas recomendadas por las guías es la siguiente:

Educación de médicos de cabecera Los médicos de cabecera deben completar un cuestionario en línea antes y después de la sesión de capacitación obligatoria basada en la web. El cuestionario evalúa la autoeficacia del médico de cabecera en el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardíaca.

NT-proBNP Observaremos la cantidad de pruebas realizadas por médico participante y la cantidad total de pruebas realizadas en el laboratorio regional más grande (MCH Leuven).

Educador de IC Registraremos el número de contactos realizados con el educador de IC y la autoeficacia y la calidad de vida del paciente al inicio y después de 6 meses según la puntuación de los cuestionarios EHFScB-9 y SF-12 respectivamente. Realizaremos un análisis cualitativo de la experiencia de los profesionales de atención primaria (médico de cabecera, enfermera de IC, educador de IC) y de los pacientes sobre la introducción de este nuevo rol a través de entrevistas semiestructuradas.

Protocolo de transición estructurado Mediremos el número total de contactos de transición por poder: la enfermera de IC en el hospital completará una lista de verificación estandarizada en el EHR. Los resultados son el número de listas de verificación completadas y contactos con educadores de IC después del alta. El educador de IC verifica si los pacientes de alto riesgo que dieron su consentimiento informado vieron a su médico de cabecera en la sesión de educación posterior al alta.

Auditorías automáticas de EHR Registraremos la proporción de pacientes con IC con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo registrada en el EHR, así como la proporción de pacientes con HFrEF con medicación recomendada por las guías (bloqueo de RAAS/B-blocker/MRA). Examinaremos la proporción de pacientes con IC que tuvieron al menos un contacto con su médico de cabecera en los últimos seis meses.

Recopilación de datos

A nivel del paciente Recopilaremos datos de pacientes individuales para los pacientes remitidos a una consulta con un educador de IC de atención primaria (por el médico de cabecera o como parte del protocolo transmural estructurado). La inclusión requiere consentimiento informado. La enfermera de IC completará un formulario de registro con el nivel de referencia (médico de cabecera o enfermera de IC en el hospital), información de contacto, datos sociodemográficos y un cuestionario EHFScB-9 que evalúa la autoeficacia. Repetiremos el cuestionario después de 6 meses por teléfono o correo. El educador de IC registrará si los pacientes de alto riesgo que dieron su consentimiento informado vieron a su médico de cabecera en la sesión de educación posterior al alta.

A nivel de profesión asistencial Recopilaremos el número de pruebas de NT-proBNP en el laboratorio participante. Una auditoría anual en el EHR de los médicos generales registrará los diagnósticos registrados y los resultados específicos de la auditoría.

A nivel de la población (Groot-Leuven) La recopilación de datos para el resultado primario se produce a nivel hospitalario a través de los datos ya recopilados como parte del registro obligatorio Minimale Ziekenhuisgegevens (MZG) para la población de Groot-Leuven (es decir, códigos postales 3000, 3001, 3010, 3012, 3018, 3050). Como parte del registro MZG, los hospitales deben clasificar las estancias hospitalarias según el diagnóstico. El reembolso de la estadía en el hospital depende del número de diagnósticos codificados primarios y secundarios. Definimos una hospitalización por IC como una hospitalización con el código I50 de la CIE-10 como diagnóstico primario. La recolección de datos para ecocardiografías y consultas de cardiología ocurre a nivel de la Agencia Intermutual (IMA). IMA se encarga de recopilar los datos administrativos y médicos de todos los pacientes que cuentan con un seguro nacional de salud.

Para el contacto de transición, recopilaremos la cantidad agregada de listas de verificación y la cantidad de contactos con educadores de HF después del alta. El número de listas de verificación completadas se puede recopilar en el EHR del hospital. Las organizaciones de enfermería participantes recopilarán el número de sesiones educativas sobre IC.

Gestión de datos

El PI y un coordinador asistente de DMP recopilarán e ingresarán los datos. Todos los datos de los pacientes están codificados y seudonimizados. En los datos seudonimizados, reemplazamos los datos de identificación por un identificador artificial (es decir, un seudónimo). La lista con seudónimos, junto con todos los demás datos, está protegida con contraseña y se almacena en una unidad de nube cifrada segura (KU Leuven J-Drive). Todos los demás autores tendrán pleno acceso a los datos codificados (incluidos los informes estadísticos y las tablas) del estudio y podrán asumir la responsabilidad de la integridad de los datos y la precisión del análisis de datos.

Análisis de los datos

Realizaremos estadísticas descriptivas de las variables sociodemográficas basales de los pacientes con consulta de enfermería de IC. Graficaremos longitudinalmente todos los demás resultados medidos a nivel de población durante el estudio. Usaremos pruebas de chi-cuadrado para comparar los resultados de autoeficacia de los médicos de cabecera y los pacientes con IC que tienen un contacto de enfermería de IC. Este es un estudio descriptivo, por lo que no proporcionamos un análisis del tamaño de la muestra. Como se indicó anteriormente, el objetivo es estudiar el proceso de implementación, no la efectividad de varias intervenciones. Debido a su naturaleza descriptiva, planeamos interpretar los resultados con cautela.

Ética

Antes de que comience el estudio, presentaremos a los médicos de cabecera participantes un formulario de consentimiento informado que describe la intervención y el propósito del estudio. Además, el educador de IC informará a todos los pacientes que reciben una sesión de educación sobre el estudio y solicitará su consentimiento informado. Es imposible recoger los consentimientos informados a nivel autonómico (hospitalizaciones, ecocardiografías, consultas de especialistas…), aunque esto no supone un problema ya que los datos son agregados y anónimos. Recibimos la aprobación del Comité de Ética de los Hospitales Universitarios de Lovaina en septiembre de 2019 (S62838).