Umsetzung von Standards für die Versorgung von Patienten mit Herzinsuffizienz in der Allgemeinmedizin – ein regionales Krankheitsmanagementprogramm

Das Hauptziel dieser Studie ist die Schaffung einer dynamischen Implementierungsumgebung für das HF-Management in Leuven. Es ist kein vorrangiges Ziel, die Wirkung verschiedener bewährter klinischer Praktiken auf die definierten Ergebnisse zu untersuchen. Wir konzentrieren uns auf die Entwicklung der Qualität des HF-Managements durch eine Bewertung des Implementierungsprozesses. Konkrete Forschungsfragen sind wie folgt:

1. Verbessern HF-Ausbildung und eine Lernumgebung die Selbstwirksamkeit der Hausärzte?
2. Führt die Erstattung des NT-proBNP-Tests zur Umsetzung?
3. Wie erleben Fachkräfte und Patienten in der Grundversorgung die Einführung eines HF-Ausbilders für die Grundversorgung?
4. Wie hoch ist die Akzeptanzrate einer HF-Entlassungscheckliste in der EHR von Krankenhäusern? Wie halten Pflegefachkräfte ein Checklisten-gestütztes strukturiertes Entlassungsprotokoll ein?
5. Wie ist die Implementierung automatisierter Audits in der EHR von Hausärzten möglich?
6. Beeinflusst diese Implementierungsstudie die regionale Häufigkeit von Krankenhauseinweisungen und Wiedereinweisungen aufgrund von Herzinsuffizienz?

Ergebnisse

Messungen zu Studienbeginn Wir registrieren Kontaktdaten (Telefonnummer und/oder E-Mail-Adresse) und soziodemografische Variablen (Alter, Geschlecht und Art der Herzinsuffizienz) für Patienten, die einen Kontakt mit einem Herzinsuffizienz-Lehrer erhalten und eine Einverständniserklärung abgeben. Wenn es sich um eine Aufklärungssitzung nach der Entlassung handelt, fragen wir, ob der Patient Kontakt zu seinem Hausarzt hatte.

In der Checkliste erfassen wir relevante Risikokriterien des Patienten bei der Entlassung.

Wir werden alle jährlichen HF-Krankenhausaufenthalte von Patienten in Groot-Leuven in den regionalen Krankenhäusern UZ Leuven und Heilig Hart als unser primäres Ergebnis für die Wirksamkeit erfassen (aggregierte Daten). Sekundäre Ergebnisse werden die Anzahl der jährlichen Besuche in der Notaufnahme wegen Herzinsuffizienz und Herzinsuffizienz-Rückübernahmen innerhalb von 30 Tagen sein. Wir werden diese Daten auch für die letzten 5 Jahre ab dem 01.01.2014 extrahieren, um einen Zeitreihentrend zu ermitteln.

Prozessbewertung

Wir werden die Interventionsumsetzung in einer Prozessevaluation untersuchen. Auf Bevölkerungsebene werden wir jährliche Echokardiographien und kardiologische Konsultationen als Prozessindikator betrachten. In den teilnehmenden Praxen überwachen wir die Anzahl der registrierten HF-Diagnosen in der elektronischen Patientenakte des Hausarztes (codiert oder im Freitext). Die Prozessbewertung für bestimmte in Leitlinien empfohlene Vorgehensweisen sieht wie folgt aus:

Allgemeinmedizinerausbildung Allgemeinmediziner müssen vor und nach der webbasierten Pflichtschulung einen Online-Fragebogen ausfüllen. Der Fragebogen bewertet die Selbstwirksamkeit des Hausarztes bei der Diagnose und Behandlung von Herzinsuffizienz.

NT-proBNP Wir werden uns die Anzahl der pro teilnehmenden Arzt durchgeführten Tests und die Gesamtzahl der im größten regionalen Labor (MCH Leuven) durchgeführten Tests ansehen.

HF-Lehrer Wir werden die Anzahl der durchgeführten HF-Lehrerkontakte sowie die Selbstwirksamkeit und Lebensqualität des Patienten zu Studienbeginn und nach 6 Monaten registrieren, wie durch die Fragebögen EHFScB-9 bzw. SF-12 bewertet. Wir werden eine qualitative Analyse der Berufe der Grundversorgung (Hausarzt, HF-Krankenschwester, HF-Ausbilder) und der Erfahrungen der Patienten mit der Einführung dieser neuen Rolle durch halbstrukturierte Interviews durchführen.

Strukturiertes Übergangsprotokoll Wir messen die Gesamtzahl der Übergangskontakte anhand eines Stellvertreters: Die HF-Krankenschwester im Krankenhaus füllt eine standardisierte Checkliste im EHR aus. Ergebnisse sind die Anzahl der ausgefüllten Checklisten und Kontakte zu HF-Ausbildern nach der Entlassung. Der HF-Ausbilder überprüft, ob Hochrisikopatienten, die ihre Einwilligung nach Aufklärung gegeben haben, ihren Hausarzt bei der Aufklärungssitzung nach der Entlassung gesehen haben.

Automatisierte EHR-Audits Wir erfassen den Anteil der HF-Patienten mit einer registrierten linksventrikulären Ejektionsfraktion im EHR sowie den Anteil der HFrEF-Patienten mit leitlinienempfohlener Medikation (RAAS-Blockade/B-Blocker/MRA). Wir werden den Anteil der HF-Patienten untersuchen, die in den letzten sechs Monaten mindestens einen Kontakt mit ihrem Hausarzt hatten.

Datensammlung

Auf Patientenebene sammeln wir individuelle Patientendaten für Patienten, die zu einer Konsultation mit einem HF-Ausbilder in der Grundversorgung überwiesen werden (durch den Hausarzt oder als Teil des strukturierten transmuralen Protokolls). Die Aufnahme erfordert eine informierte Einwilligung. Die HF-Krankenschwester füllt ein Registrierungsformular mit dem Überweisungsgrad (Hausarzt oder HF-Krankenschwester im Krankenhaus), Kontaktinformationen, soziodemografischen Daten und einem EHFScB-9-Fragebogen zur Bewertung der Selbstwirksamkeit aus. Wir werden den Fragebogen nach 6 Monaten telefonisch oder per Post wiederholen. Der HF-Ausbilder wird aufzeichnen, ob Hochrisikopatienten, die ihre Einwilligung nach Aufklärung gegeben haben, ihren Hausarzt nach der Entlassung bei der Aufklärungssitzung gesehen haben.

Auf Pflegeberufsebene erfassen wir die Anzahl der NT-proBNP-Tests im teilnehmenden Labor. Bei einem jährlichen Audit im EHR des Hausarztes werden registrierte Diagnosen und auditspezifische Ergebnisse erfasst.

Auf Bevölkerungsebene (Groot-Leuven) Die Datenerfassung für den primären Endpunkt erfolgt auf Krankenhausebene anhand von Daten, die bereits im Rahmen der obligatorischen Minimale Ziekenhuisgegevens (MZG)-Registrierung für die Bevölkerung von Groot-Leuven (d. h. Postleitzahlen 3000, 3001, 3010, 3012, 3018, 3050). Im Rahmen der MZG-Registrierung müssen Krankenhäuser Krankenhausaufenthalte nach Diagnose klassifizieren. Die Erstattung des Krankenhausaufenthaltes ist abhängig von der Anzahl der primär und sekundär kodierten Diagnosen. Wir definieren einen HF-Krankenhausaufenthalt als einen Krankenhausaufenthalt mit dem ICD-10-Code I50 als Primärdiagnose. Die Datenerfassung für Echokardiographien und kardiologische Konsultationen erfolgt auf der Ebene der Intermutual Agency (IMA). IMA ist für die Erhebung administrativer und medizinischer Daten aller Patienten zuständig, die über eine gesetzliche Krankenversicherung verfügen.

Für den Übergangskontakt erfassen wir nach der Entlassung die Gesamtzahl der Checklisten und die Zahl der HF-Lehrerkontakte. Die Anzahl der ausgefüllten Checklisten kann im EHR des Krankenhauses erfasst werden. Die teilnehmenden Pflegeorganisationen erfassen die Anzahl der HF-Schulungssitzungen.

Datenmanagement

Der PI und ein unterstützender DMP-Koordinator werden die Daten sammeln und eingeben. Alle Patientendaten werden verschlüsselt und pseudonymisiert. Bei pseudonymisierten Daten ersetzen wir die identifizierenden Angaben durch eine künstliche Kennung (also ein Pseudonym). Die Liste mit Pseudonymen ist zusammen mit allen anderen Daten passwortgeschützt und wird in einem sicheren, verschlüsselten Cloud-Laufwerk (KU Leuven J-Drive) gespeichert. Alle anderen Autoren haben vollen Zugriff auf die kodierten Daten (einschließlich der statistischen Berichte und Tabellen) in der Studie und können die Verantwortung für die Integrität der Daten und die Genauigkeit der Datenanalyse übernehmen.

Datenanalyse

Wir werden deskriptive Statistiken zu den soziodemografischen Basisvariablen von Patienten mit einer HF-Schwesternkonsultation erstellen. Wir werden alle anderen während der Studie auf Bevölkerungsebene gemessenen Ergebnisse in Längsrichtung grafisch darstellen. Wir werden Chi-Quadrat-Tests verwenden, um die Selbstwirksamkeitsergebnisse von Hausärzten und Herzinsuffizienzpatienten zu vergleichen, die einen Kontakt zu einer Herzinsuffizienzkrankenschwester haben. Da es sich um eine deskriptive Studie handelt, bieten wir keine Analyse der Stichprobengröße an. Wie bereits erwähnt, besteht das Ziel darin, den Umsetzungsprozess zu untersuchen, nicht die Wirksamkeit verschiedener Interventionen. Aufgrund des beschreibenden Charakters planen wir, die Ergebnisse vorsichtig zu interpretieren.

Ethik

Vor Beginn der Studie legen wir den teilnehmenden Hausärzten eine Einverständniserklärung vor, in der die Intervention und der Zweck der Studie dargelegt werden. Darüber hinaus informiert der HF-Ausbilder alle Patienten, die eine Aufklärungssitzung erhalten, über die Studie und bittet sie um eine Einverständniserklärung. Es ist nicht möglich, auf regionaler Ebene informierte Einwilligungen einzuholen (Krankenhausaufenthalte, Echokardiographien, Facharztkonsultationen …), obwohl dies kein Problem darstellt, da die Daten aggregiert und anonym sind. Wir haben im September 2019 die Genehmigung der Ethikkommission des Universitätsklinikums Leuven erhalten (S62838).