Tratamiento del síndrome posconmocional con TMS: uso de FNIRS como biomarcador de respuesta

Anualmente, hasta 280 000 personas en Canadá y 42 millones en todo el mundo experimentan una lesión cerebral traumática leve (mTBI). En pacientes con mTBI, los síntomas experimentados después de la lesión generalmente se resuelven dentro de los 3 meses. Sin embargo, hasta el 25 % de los pacientes experimentarán síntomas persistentes posteriores a la conmoción cerebral (PPCS, por sus siglas en inglés), que pueden continuar hasta 1 año después de la lesión. Los síntomas comunes incluyen dolores de cabeza, mareos, fatiga, irritabilidad, depresión, ansiedad, labilidad emocional, dificultades de concentración o memoria, insomnio y reducción de la tolerancia al alcohol (criterios de diagnóstico del síndrome posconmoción cerebral ICD-10). Hasta la fecha, no existe una "cura" para el SPP y el tratamiento actual implica prueba y error con el manejo del comportamiento, modificaciones ambientales y medicamentos. En consecuencia, existe una necesidad significativa de nuevos enfoques para el manejo de los síntomas con el fin de ayudar a mejorar el deterioro funcional y la carga de la enfermedad, asociados con el SPP. La estimulación magnética transcraneal (TMS, por sus siglas en inglés) se ha estudiado como una intervención para muchas afecciones neurológicas y de salud mental, incluidas la depresión mayor y las migrañas, y se ha mostrado prometedora inicialmente para el SPP. Tenemos la intención de estudiar más a fondo la eficacia de la TMS para el SPP en un ensayo aleatorizado controlado con simulación.

La lesión traumática leve se considera un factor de riesgo en el desarrollo del trastorno de estrés postraumático. Como tal, el trastorno de estrés postraumático y la lesión cerebral traumática leve a menudo coexisten y comparten síntomas similares, como irritabilidad, amnesia postraumática, trastornos del sueño, dificultades de concentración y deficiencias en el procesamiento cognitivo. Varios estudios han sugerido la eficacia y seguridad de la rTMS para el tratamiento del PTSD; sin embargo, existe una brecha en la literatura con respecto al tratamiento del trastorno de estrés postraumático comórbido y el SPP después de una lesión cerebral traumática leve. Para estudiar las posibles diferencias en la respuesta al tratamiento entre las personas que experimentan PPCS con o sin trastorno de estrés postraumático comórbido, tenemos la intención de medir los síntomas de TEPT para aquellos con un diagnóstico clínico de trastorno de estrés postraumático. El seguimiento de los síntomas de PTSD permitirá conocer si la presencia de síntomas de PTSD afecta los resultados del tratamiento con rTMS en personas que experimentan PPCS.

PREGUNTAS Y OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN

El objetivo general es estudiar la aplicación del tratamiento con rTMS en la corteza prefrontal lateral dorsal izquierda (DLPFC) en pacientes con PPCS para mejorar la carga general de síntomas y explorar biomarcadores de respuesta, específicamente la espectroscopia de infrarrojo cercano funcional (fNIRS).

Concretamente los objetivos son:

1. Objetivo principal: determinar los cambios en la fisiología cerebral asociados con el tratamiento con rTMS registrados por fNIRS.
2. Objetivo secundario: determinar si los pacientes con SPP tienen una mejora significativa con un protocolo de tratamiento de EMTr de alta frecuencia de 20 días de la DLPFC izquierda en comparación con los pacientes con SPP que reciben un protocolo de EMTr simulado según lo medido por el cuestionario de síntomas posteriores a la conmoción cerebral de Rivermead en los puntos 1 y 3 meses post-tratamiento.
3. Tercer objetivo: determinar qué resultados exploratorios, como la calidad de vida, los dolores de cabeza, la ansiedad, la depresión, el sueño y los síntomas somáticos, también mejoran con el tratamiento con TMS en personas que sufren de SPP. La calidad de vida se medirá a través del Cuestionario de calidad de vida después de una lesión cerebral (QOLIBRI), la intensidad del dolor de cabeza se medirá a través del Test de intensidad del dolor de cabeza - 6 (HIT-6), los sentimientos de depresión se medirán a través del Cuestionario de salud del paciente -9 (PHQ-9), ansiedad a través del Trastorno de Ansiedad Generalizada -7 (GAD-7), sueño a través del Cuestionario de Sueño y Conmoción Cerebral y síntomas somáticos que comúnmente están presentes en los trastornos neurológicos funcionales a través del SOMS-CD y el Cuestionario de Salud del Paciente-15 ( PHQ-15). Dado que el trastorno neurológico funcional a menudo se asocia con un trauma pasado, el historial de trauma se evaluará a través del Cuestionario Breve de Trauma (BTQ) y el Cuestionario de Estrés de Vida (LSQ).
4. Determinar si las personas con PPCS y PTSD responden de manera diferente a la rTMS y qué efecto tiene esto en sus síntomas de PTSD medidos a través de la escala de PTSD administrada por el médico para DSM-5 (CAPS-5) y la escala de calificación de depresión de Montgomery-Asberg. Los participantes con PTSD serán identificados como aquellos con puntajes superiores a 33 en el PCL-5 y un diagnóstico clínico de PTSD por parte de un profesional médico.
5. Examinar posibles biomarcadores sanguíneos del síndrome posconmocional y el trastorno de estrés postraumático.

MÉTODOS

Este estudio será un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, con control simulado y asignación oculta.

Evaluaciones clínicas: la información demográfica se recopilará antes de comenzar el estudio, incluida la edad, el sexo, la educación, el historial de dolor de cabeza, el historial de conmoción cerebral, el historial médico anterior, el uso de medicamentos y el historial médico familiar. Los cuestionarios de referencia se completarán, incluida la prueba de impacto del dolor de cabeza - 6 (HIT-6), el cuestionario Rivermead PPCS, el inventario de síntomas posteriores a la conmoción cerebral de Columbia Británica (BC-PSI), el cuestionario de calidad de vida después de una lesión cerebral (QOLIBRI), el cuestionario de salud del paciente-9 (PHQ-9), escala de trastorno de ansiedad generalizada-7 (GADS-7), herramienta de examen mental de la Universidad de St. Louis (SLUMS), cuestionario de detección de síntomas somatomorfos (SOMS-CD), lista de verificación de trastorno de estrés postraumático para DSM -5 (PCL-5), el Cuestionario breve de trauma (BTQ), el Cuestionario de estrés vital (LSQ), el Cuestionario de salud del paciente-15 (PHQ-15) y el Cuestionario de sueño y conmoción cerebral (SCQ). Aquellos que tengan una puntuación PCL-5 superior a 33, además de un diagnóstico clínico de trastorno de estrés postraumático, también completarán las escalas LEC-5, CAPS-5, MADRS y Columbia Suicide Severity Rating Scale. Los pacientes serán reevaluados al finalizar su tratamiento con rTMS y 1 y 3 meses después del tratamiento. Los cuestionarios que se completarán en todas las visitas de seguimiento incluyen el cuestionario PPCS de Rivermead, el HIT-6, el BC-PSI, el QOLIBRI, el PHQ-9, el GAD-7, el PCL-5, el SLUMS, el SOMS-CD, el PHQ-15 y el Cuestionario de sueño y conmoción cerebral. Para el Cuestionario de sueño y conmoción cerebral, la sección de evaluación inicial no se completará en los seguimientos. Los participantes en el subgrupo de PTSD también completarán la MADRS, CAPS-5 y la Escala de calificación de gravedad del suicidio de Columbia en las visitas de seguimiento de 1 mes y 3 meses.

Protocolo TMS: Los pacientes participarán en un protocolo de tratamiento de cuatro semanas (20 tratamientos). Esto fue elegido porque es el punto medio entre la depresión típica y la duración del protocolo de migraña. Para la navegación se utilizará un cerebro de atlas estandarizado con coordenadas del Instituto Neurológico de Montreal (MNI). El DLPFC se ubicará a través de las coordenadas MNI (-50, 30, 36). La intensidad de la rTMS será del 100-120% de la amplitud del umbral motor en reposo, con una frecuencia de 10 Hz, 10 trenes de 60 pulsos/tren (total de 600 pulsos) e intervalo entre trenes de 45 s. En la condición simulada, se aplicará una bobina simulada al cuero cabelludo después de determinar el umbral motor en reposo. Los pacientes podrán escuchar el sonido y sentir la vibración de la bobina simulada, pero no experimentarán ninguna estimulación efectiva. Estudios simulados anteriores han demostrado la eficacia del método de enmascaramiento.

Imágenes: las mediciones de espectroscopia de infrarrojo cercano funcional (fNIRS) se registrarán al inicio, inmediatamente después de la rTMS y en los seguimientos de un mes y 3 meses posteriores a la rTMS para investigar los cambios en la fisiología cerebral asociados con el tratamiento con rTMS. Los datos de fNIRS se registrarán sobre la corteza frontoparietal a una frecuencia de muestreo de 3,91 Hz, utilizando el sistema TechEn fNIRS (TechEn Inc., Milford, MA, EE. UU.). Cada grabación consistirá en un período de descanso de 5 minutos, seguido de un ejercicio de golpeteo con los dedos y una tarea de memoria de trabajo graduada, descrita previamente por Hocke et al (2018). Los datos de fNIRS se procesarán y analizarán para la activación provocada por la tarea utilizando un método de mínimos cuadrados ordinarios de modelado lineal general, tal como se implementa en NIRS Brain AnalyzIR Toolbox.

Muestras de sangre: Las muestras de sangre se recolectarán de un flebotomista certificado en la Clínica de Investigación Médica Heritage ubicada en el edificio Cal Wenzel Precision Health en el Campus del Centro Médico Foothills. El análisis se centrará en los biomarcadores sanguíneos de inflamación y lesión del SNC.

Análisis estadístico: Los parámetros de resultado dentro de cada grupo específico (rTMS, simulación, sexo, diagnóstico de TEPT) se analizarán mediante un análisis de varianza de medidas repetidas unidireccional (RM-ANOVA).