Imagen de resonancia magnética mejorada con manganeso de lesión miocárdica en COVID 19 (COVID-19) (MEMORY-COVID)

Pandemia de COVID-19 Esta es la primera gran pandemia que enfrenta el mundo moderno desde la gripe española en 1918, con un profundo impacto en todos los aspectos de la sociedad tal como la conocemos. Los gobiernos de todo el mundo han implementado planes de emergencia para ayudar a abordar y reducir la rápida propagación de la infección, y la mayoría implementa el aislamiento social en diversos grados. Como era de esperar, los sistemas de salud se enfrentan a desafíos sin precedentes y a una reestructuración en tiempo real. Además de centrarse en la identificación y el manejo de pacientes con COVID-19 en estado crítico, las organizaciones de atención médica tienen la responsabilidad de proteger al público de infecciones y continuar el tratamiento de afecciones no relacionadas con COVID-19. Esto ha resultado en una reorganización completa en la forma en que brindamos atención, priorizando las medidas de seguridad y control de infecciones. En realidad, esto significa cancelar clínicas y procedimientos de rutina y tiene el potencial de tener un gran impacto en la atención al paciente.

COVID-19 El conjunto de pruebas con respecto a esta nueva cepa de coronavirus y la infección asociada crece a medida que se desarrolla la afección. La tasa de letalidad estimada actual varía entre 1.4% y 2.3%, con tasas más altas en los ancianos, ciertos grupos étnicos y aquellos con comorbilidades. La serie de casos más grande del Centro Chino de Control y Prevención de Enfermedades informó 72,314 registros de casos de casos sospechosos y confirmados. La severidad clínica fue reportada como leve en 81.4%, severa en 13.9% y crítica en 4.7%. Aunque la presentación clínica de COVID-19 puede ser variable, los síntomas más comunes se asemejan a los de otras infecciones virales del tracto respiratorio: fiebre, tos, disnea, mialgia y fatiga. En los casos graves, la COVID-19 se asocia con neumonía bilateral, síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y shock séptico y cardiogénico, con mayor mortalidad y morbilidad en pacientes de edad avanzada y con comorbilidad.

Los pacientes con factores de riesgo cardiovascular conocidos o problemas cardíacos establecidos tienen mayor riesgo de contraer el síndrome respiratorio agudo severo-coronavirus-2 (SARS-CoV-2), y esto les confiere un peor pronóstico en la infección por COVID-19. Es difícil establecer el verdadero vínculo entre COVID-19 y la prevalencia de complicaciones cardiovasculares debido a la falta de pruebas en la comunidad y la cohorte de pacientes que ingresan en atención secundaria, que probablemente sean mayores y tengan comorbilidades y, por lo tanto, tienen más probabilidades de tener condiciones cardíacas preexistentes y desarrollar nuevas complicaciones cardiovasculares.

COVID-19: lesión miocárdica La lesión miocárdica con necrosis puede ocurrir con y sin isquemia manifiesta por infarto agudo de miocardio y se define como una concentración elevada de troponina cardíaca en plasma por encima del percentil 99. Existen diferentes mecanismos subyacentes a la lesión miocárdica aguda; siendo la isquemia de un síndrome coronario agudo y el desequilibrio prolongado de la demanda/suministro de oxígeno del miocardio los más familiares. Es bien sabido que una lesión miocárdica aguda puede ocurrir en ausencia de isquemia debido a una variedad de causas cardíacas y no cardíacas. Además, esto se puede ver en pacientes críticos de diversa etiología y es un marcador de mal pronóstico.

Por lo tanto, determinar el mecanismo subyacente es vital para guiar la atención clínica y mejorar los resultados. La lesión miocárdica se reconoce cada vez más en pacientes con COVID-19 y, como se anticipó, se correlaciona con casos graves y malos resultados.5 En una cohorte de 191 pacientes con COVID-19 confirmado, las concentraciones de troponina cardíaca en plasma fueron elevadas en los no sobrevivientes en comparación con los sobrevivientes: 46 % (23/50) en comparación con 1 % (1/95) de mortalidad.

Los estudios han demostrado que las tasas de muerte hospitalaria fueron 80 veces más altas en pacientes con lesión miocárdica. Curiosamente, el cambio temporal en la troponina cardíaca mostró un marcado aumento con el tiempo en aquellos que no sobrevivieron, sin cambios en las pruebas seriadas en los sobrevivientes, lo que sugiere un proceso progresivo de lesión miocárdica en evolución. El mecanismo de la lesión miocárdica no se comprende y es probable que tenga un mecanismo de lesión no directo similar al de otras enfermedades respiratorias graves. Otros mecanismos putativos incluyen lesión miocárdica directa debido a disfunción endotelial o liberación de citocinas, miocardiopatía por estrés o los resultados de un profundo desequilibrio continuo en el suministro o la demanda de oxígeno del miocardio.

COVID-19: Infarto de miocardio Según los patrones de enfermedad actuales, COVID-19 tendrá un impacto significativo directa e indirectamente en la salud cardiovascular. Aunque la lesión miocárdica puede afectar a personas con y sin factores de riesgo cardiovascular, los pacientes con afecciones cardíacas subyacentes están predispuestos a la COVID-19 y tienen un peor pronóstico. Aún no se han descrito casos publicados de síndromes coronarios agudos en la población con COVID-19. Sin embargo, estudios previos han demostrado que el riesgo de un infarto agudo de miocardio fue mayor en aquellos con virus de influenza y no influenza (coronavirus). Es probable que se simplifique el tratamiento del síndrome coronario agudo frente a las demandas clínicas contrapuestas. y actuar sobre estos hallazgos.

COVID-19: miocarditis, miocardiopatía por estrés e insuficiencia cardíaca Estudios previos demostraron casos de miocarditis aguda en el síndrome respiratorio de Oriente Medio con el uso de imágenes de resonancia magnética cardíaca. Una pequeña cantidad de informes de casos han sugerido que puede ocurrir miocarditis fulminante en pacientes con COVID-19 en el contexto de una carga viral alta con hallazgos de autopsia de infiltrado mononuclear inflamatorio en el tejido miocárdico. Entre 68 muertes en una serie de casos de 150 pacientes con COVID-19, el 7 % se atribuyó a miocarditis con insuficiencia circulatoria y en el 33 % de los casos, la miocarditis puede haber contribuido a la muerte del paciente. Ha habido informes de COVID-19 que simulan un infarto de miocardio con elevación del ST (STEMI), con coronarias normales y disfunción sistólica del ventrículo izquierdo que sugiere un patrón de insulto similar al de la miocardiopatía por estrés. Zhou y sus colegas informaron que se observó insuficiencia cardíaca en el 23,0 % de los pacientes con presentaciones de COVID-19. En particular, la insuficiencia cardíaca se observó con más frecuencia que la lesión renal aguda en esta cohorte y fue más común en los pacientes que no sobrevivieron a la hospitalización en comparación con los que sí sobrevivieron (51,9 % frente a 11,7 %). Aún no está claro si la insuficiencia cardíaca se debe más comúnmente a la exacerbación de una disfunción ventricular izquierda preexistente versus una nueva miocardiopatía (ya sea debido a miocarditis o miocardiopatía por estrés).

A medida que evolucione esta situación, también lo harán nuestras estrategias de evaluación y tratamiento, con el uso de ecocardiografía enfocada al lado de la cama y la consideración de la terapia de trombólisis sistémica. Ciertamente es posible que esto tenga un impacto en los resultados clínicos. Habrá muchas lecciones aprendidas de esta emergencia global, lecciones que tienen el potencial de mejorar la eficiencia de la prestación de atención médica en el futuro.

Sin embargo, también existe el riesgo de empeorar los resultados en condiciones en las que existe una sólida base de evidencia para mejorar los resultados del tratamiento.

Imágenes por resonancia magnética con realce tardío de gadolinio Las imágenes cardíacas que utilizan imágenes de resonancia magnética con realce tardío de gadolinio son el método de referencia para la caracterización no invasiva de la función miocárdica y la formación de cicatrices. Se ha utilizado para determinar la presencia de formación de cicatrices después de un infarto de miocardio y cardiomiopatías, y ha sido una herramienta invaluable para definir con precisión el rendimiento y la enfermedad cardíaca.

Manganeso: imagen de resonancia magnética mejorada El manganeso, uno de los primeros agentes de contraste para imágenes de resonancia magnética, es un análogo del calcio que los canales de calcio dependientes de voltaje captan activamente en el miocardio viable. Esta propiedad única permite la cuantificación directa de cardiomiocitos viables. Los investigadores han demostrado recientemente que el medio de contraste a base de manganeso, mangafodipir, es absorbido por el miocardio viable normal pero está ausente en el miocardio no funcional infartado en pacientes con infarto agudo de miocardio. En estudios separados, los investigadores también han demostrado que los pacientes con miocardiopatía dilatada tienen una captación de manganeso reducida y alterada y esto se correlaciona con la gravedad de la disfunción ventricular izquierda. Por lo tanto, la resonancia magnética realzada con manganeso es un método único para evaluar el manejo del calcio miocárdico para detectar evidencia manifiesta o subclínica de disfunción miocárdica.

Angiografía coronaria por tomografía computarizada. CTCA tiene una excelente sensibilidad para detectar la enfermedad de las arterias coronarias y la carga de placa, las cuales están asociadas con eventos coronarios adversos. Además, con la amplia variedad de imágenes cardíacas disponibles, las principales guías recomiendan el uso de la angiografía coronaria por TC como la investigación de elección para evaluar la presencia de enfermedad de las arterias coronarias.

Justificación del estudio Los investigadores desean explorar las consecuencias cardíacas de la infección grave por COVID-19 utilizando imágenes de resonancia magnética cardíaca (realce con gadolinio y manganeso) para caracterizar la lesión temprana y la posterior recuperación del corazón.

Además, los investigadores utilizarán la angiografía coronaria por TC para determinar el alcance de la arteriopatía coronaria concomitante, ya que es probable que sea el mayor modificador individual del alcance de la lesión miocárdica como consecuencia de una infección grave por COVID-19.

Objetivos del estudio Cada vez hay más pruebas de que se observa lesión miocárdica en un gran número de pacientes con infecciones por COVID-19. Aunque ha habido casos de pacientes infectados por COVID-19 que presentan insuficiencia cardíaca, aún se desconoce si esto es resultado de miocarditis, miocardiopatía por estrés, síndrome coronario agudo, enfermedad coronaria o lesión miocárdica relacionada con falla multiorgánica. Como resultado, se desconoce el mecanismo subyacente, el tratamiento inmediato y el impacto a largo plazo. Este estudio mejorará nuestra comprensión de los mecanismos subyacentes que conducen a la lesión miocárdica observada en pacientes infectados con COVID-19. Esto cambiará la forma en que se trata a los pacientes tanto durante la infección aguda por COVID-19 como a largo plazo.