Zobrazování magnetickou rezonancí vylepšeného manganem poranění myokardu v COVID 19 (COVID-19) (MEMORY-COVID)

Pandemie COVID-19 Toto je první velká pandemie, které moderní svět čelil od španělské chřipky v roce 1918, s hlubokým dopadem na všechny aspekty společnosti, jak ji známe. Vlády po celém světě zavedly nouzové plány, které mají pomoci vypořádat se s rychlým šířením infekce a omezit ji, přičemž většina z nich v různé míře zavádí sociální izolaci. Jak se očekávalo, zdravotní systémy čelí bezprecedentním výzvám a restrukturalizaci v reálném čase. Kromě toho, že se zdravotnické organizace zaměřují na identifikaci a léčbu kriticky nemocných pacientů s COVID-19, mají odpovědnost za ochranu veřejnosti před infekcí a za pokračování léčby stavů nesouvisejících s COVID-19. To vedlo k úplné reorganizaci způsobu, jakým poskytujeme péči, s upřednostněním bezpečnostních opatření a opatření pro kontrolu infekcí. Ve skutečnosti to znamená zrušení rutinních klinik a procedur a má potenciál mít velký dopad na péči o pacienty.

COVID-19 Zásoba důkazů týkajících se tohoto nového kmene koronaviru a související infekce roste s tím, jak se tento stav vyvíjí. Současná odhadovaná úmrtnost se pohybuje mezi 1,4 % až 2,3 %, s vyšší mírou u starších osob, určitých etnických skupin a osob s komorbiditami. Největší série případů z Čínského centra pro kontrolu a prevenci nemocí oznámila 72 314 záznamů případů z podezřelých a potvrzených případů. Klinická závažnost byla hlášena jako mírná u 81,4 %, závažná u 13,9 % a kritická u 4,7 %. Ačkoli klinický obraz COVID-19 může být proměnlivý, symptomy se nejčastěji podobají příznakům jiných virových infekcí dýchacích cest: horečka, kašel, dušnost, myalgie a únava. V závažných případech je COVID-19 spojen s bilaterální pneumonií, syndromem akutní respirační tísně (ARDS) a septickým a kardiogenním šokem s vyšší mortalitou a morbiditou pozorovanou u starších a komorbidních pacientů.

Pacienti se známými kardiovaskulárními rizikovými faktory nebo prokázanými srdečními problémy jsou vystaveni vyššímu riziku nákazy závažným akutním respiračním syndromem – koronavirem-2 (SARS-CoV-2), což přináší horší prognózu infekce COVID-19. Je obtížné stanovit skutečnou souvislost mezi COVID-19 a prevalencí kardiovaskulárních komplikací kvůli nedostatku testování v komunitě a kohortě pacientů, kteří jsou přijati do sekundární péče, kteří jsou pravděpodobně starší a mají přidružená onemocnění, a proto mají větší pravděpodobnost, že budou mít již existující srdeční onemocnění a vyvinou se nové kardiovaskulární komplikace.

COVID-19: Poranění myokardu Poškození myokardu s nekrózou se může objevit s i bez zjevné ischemie z akutního infarktu myokardu a je definováno jako zvýšená koncentrace srdečního troponinu v plazmě nad 99. centil. Akutní poškození myokardu je založeno na různých mechanismech; Nejznámější jsou ischemie z akutního koronárního syndromu a prodloužená nerovnováha myokardiální poptávky/dodávky kyslíku. Je dobře známo, že akutní poškození myokardu může nastat v nepřítomnosti ischémie z různých kardiálních i nekardiálních příčin. Navíc to lze pozorovat u kriticky nemocných pacientů různé etiologie a je to marker špatné prognózy.

Stanovení základního mechanismu je proto zásadní pro vedení klinické péče a zlepšování výsledků. Poškození myokardu je u pacientů s COVID-19 stále více rozpoznáno a jak se očekávalo, koreluje se závažnými případy a špatnými výsledky.5 V kohortě 191 pacientů s potvrzeným COVID-19 byly plazmatické koncentrace troponinu v srdci zvýšené u nepřeživších ve srovnání s přeživšími: 46 % (23/50) ve srovnání s 1 % (1/95) mortalitou.

Studie prokázaly, že míra úmrtí v nemocnici byla 80krát vyšší u pacientů s poškozením myokardu. Je zajímavé, že časová změna srdečního troponinu vykazovala v průběhu času výrazný nárůst u těch, kteří nepřežili, beze změny v sériovém testování u přeživších, což naznačuje progresivní proces vyvíjejícího se poškození myokardu. Mechanismus poškození myokardu není znám a je pravděpodobné, že má podobný nepřímý mechanismus poškození podobný jako u jiných závažných respiračních onemocnění. Mezi další domnělé mechanismy patří přímé poškození myokardu v důsledku endoteliální dysfunkce nebo uvolňování cytokinů, stresová kardiomyopatie nebo výsledky hluboké probíhající nerovnováhy myokardu v zásobování nebo poptávce kyslíku.

COVID-19: Infarkt myokardu Na základě současných vzorců onemocnění bude mít COVID-19 významný přímý i nepřímý dopad na kardiovaskulární zdraví. Ačkoli poškození myokardu může postihnout osoby s kardiovaskulárními rizikovými faktory i bez nich, pacienti se základními srdečními onemocněními jsou náchylní k COVID-19 a mají horší prognózu. V populaci COVID-19 nebyly dosud popsány žádné publikované případy akutních koronárních syndromů. Předchozí studie však ukázaly, že riziko akutního infarktu myokardu bylo vyšší u pacientů s chřipkovým a nechřipkovým (koronavirovým) virem. Léčba akutního koronárního syndromu bude pravděpodobně zefektivněna tváří v tvář konkurenčním klinickým požadavkům. a jednat podle těchto zjištění.

COVID-19: Myokarditida, stresová kardiomyopatie a srdeční selhání Předchozí studie prokázaly případy akutní myokarditidy u respiračního syndromu na Blízkém východě s použitím zobrazování srdeční magnetickou rezonancí. Malý počet kazuistik naznačoval, že fulminantní myokarditida se může objevit u pacientů s COVID-19 v podmínkách vysoké virové zátěže s pitevním nálezem zánětlivého mononukleárního infiltrátu v tkáni myokardu. Mezi 68 úmrtími v sérii případů 150 pacientů s COVID-19 bylo 7 % připsáno myokarditidě s oběhovým selháním a ve 33 % případů mohla myokarditida sehrát roli přispívající k úmrtí pacienta. Objevily se zprávy o COVID-19 napodobujícím infarkt myokardu s elevací ST (STEMI) s normálními koronárními tepnami a systolickou dysfunkcí levé komory, což naznačuje vzorec urážky podobný tomu u stresové kardiomyopatie. Zhou a kolegové uvedli, že srdeční selhání bylo pozorováno u 23,0 % pacientů s prezentací COVID-19. Pozoruhodné je, že srdeční selhání bylo v této kohortě pozorováno častěji než akutní poškození ledvin a bylo častější u pacientů, kteří nepřežili hospitalizaci ve srovnání s těmi, kteří přežili (51,9 % vs. 11,7 %). Zda je srdeční selhání nejčastěji způsobeno exacerbací již existující dysfunkce levé komory oproti nové kardiomyopatii (buď v důsledku myokarditidy nebo stresové kardiomyopatie), zůstává nejasné.

Jak se bude tato situace vyvíjet, budou se vyvíjet i naše strategie pro hodnocení a léčbu s využitím fokusované lůžkové echokardiografie a zvážením systémové léčby trombolýzou. Je jistě možné, že to bude mít dopad na klinické výsledky. Z této celosvětové mimořádné události se dozvíme mnoho ponaučení, která mají potenciál zlepšit efektivitu poskytování zdravotní péče v budoucnu.

Existuje však také riziko zhoršení výsledků u stavů, kde existuje silná důkazní základna pro zlepšení výsledků léčby.

Zobrazování magnetickou rezonancí s pozdním zesílením gadolinia Zobrazování srdce pomocí magnetické rezonance s pozdním zesílením gadolinia je metodou zlatého standardu pro neinvazivní charakterizaci funkce myokardu a tvorby jizev. Byl použit ke stanovení přítomnosti tvorby jizev po infarktu myokardu a kardiomyopatiích a byl neocenitelným nástrojem pro přesné definování srdeční výkonnosti a onemocnění.

Mangan – vylepšená magnetická rezonance Mangan, jedna z prvních kontrastních látek pro magnetickou rezonanci, je analog vápníku, který je aktivně vychytáván napěťově řízenými vápníkovými kanály v životaschopném myokardu. Tato jedinečná vlastnost umožňuje přímou kvantifikaci životaschopných kardiomyocytů. Výzkumníci nedávno prokázali, že kontrastní látka na bázi manganu, mangafodipir, je vychytávána normálním životaschopným myokardem, ale chybí v infarktovém nefunkčním myokardu u pacientů s akutním infarktem myokardu. V samostatných studiích výzkumníci také prokázali, že pacienti s dilatační kardiomyopatií mají snížené a zhoršené vychytávání manganu, což koreluje se závažností dysfunkce levé komory. Zobrazování magnetickou rezonancí pomocí manganu je tedy jedinečnou metodou hodnocení manipulace s vápníkem v myokardu k detekci zjevných nebo subklinických známek myokardiální dysfunkce.

Počítačová tomografie koronární angiografie. CTCA má vynikající citlivost pro detekci onemocnění koronárních tepen a plakové zátěže, přičemž obojí je spojeno s nežádoucími koronárními příhodami. Kromě toho, s velkým výběrem dostupných zobrazovacích metod, hlavní doporučené postupy doporučují použití CT koronární angiografie jako vyšetření volby pro hodnocení přítomnosti onemocnění koronárních tepen.

Odůvodnění studie Vyšetřovatelé si přejí prozkoumat srdeční důsledky těžké infekce COVID-19 pomocí zobrazování srdeční magnetickou rezonancí (jak zesílení gadolinia, tak manganu), aby charakterizovali rané poškození a následné zotavení srdce.

Kromě toho budou vyšetřovatelé používat CT koronarografii k určení rozsahu souběžného onemocnění koronárních tepen, protože to je pravděpodobně jediný největší modifikátor rozsahu poškození myokardu v důsledku těžké infekce COVID-19.

Cíle studie Přibývá důkazů, že poškození myokardu je pozorováno u velkého počtu pacientů s infekcí COVID-19. Přestože se vyskytly případy pacientů infikovaných COVID-19 se srdečním selháním, zůstává neznámé, zda je to důsledek myokarditidy, stresové kardiomyopatie, akutního koronárního syndromu, ischemické choroby srdeční nebo poškození myokardu souvisejícího s multiorgánovým selháním. V důsledku toho zůstává základní mechanismus, okamžitá léčba a dlouhodobý dopad neznámý. Tato studie zlepší naše chápání základních mechanismů, které vedou k poškození myokardu u pacientů infikovaných COVID-19. Tím se změní způsob léčby pacientů jak během akutní infekce COVID-19, tak v dlouhodobém horizontu.