Manejo del dolor crónico en atención primaria mediante consultores de salud conductual

El estudio propuesto es el primer esfuerzo para probar una intervención de terapia cognitivo-conductual manualizada para el dolor crónico proporcionada por proveedores de salud conductual que trabajan en clínicas de atención primaria. Si tiene éxito, los hallazgos de este estudio informarán la política de la Agencia de Salud de Defensa (DHA) en todo el país. Los colaboradores de DHA de los equipos de estudio escriben estas políticas y los PI son participantes activos en el grupo de trabajo de Vía del dolor de atención escalonada de MHS de DHA. Los datos de este estudio informarán a los servicios de atención primaria militares, de VA y civiles sobre la contribución del manejo integrado del dolor de salud conductual a los resultados del dolor, la utilización de la atención médica y la satisfacción con la atención.

El propósito de este ensayo pragmático aleatorizado es evaluar el efecto de los contactos mensuales de refuerzo en los resultados del dolor a largo plazo de la Terapia conductual cognitiva breve para el dolor crónico (BCBT-CP) en comparación con BCBT-CP sin un refuerzo en 716 Military Health Systems (MHS) beneficiarios derivados a un consultor de salud conductual (BHC) para el manejo del dolor mediante BCBT-CP.

Comparador activo: estándar BCBT-CP

La terapia cognitiva conductual breve para el dolor crónico (BCBT-CP, por sus siglas en inglés) es una intervención de siete módulos para el dolor crónico basada en la eficaz versión de atención especializada de diez sesiones de este tratamiento llamada terapia cognitiva conductual para el dolor crónico (CBT-CP, por sus siglas en inglés). La TCC-CP se ha difundido en todo el sistema de atención médica de VA como una intervención no farmacológica manualizada para el dolor crónico (Stewart et al., 2015). Los estudios preliminares de CBT-CP encontraron que la mayoría de los pacientes completaron los diez módulos de CBT-CP (Stewart et al., 2015) y se asociaron mejores resultados con la práctica de habilidades en el hogar (Edmond et al., 2017). Un estudio de CBT-CP en VA encontró que más del 50 % de los pacientes a los que se les ofreció el tratamiento lo rechazaron y que las personas con antecedentes de uso de opioides no se comprometieron con este tratamiento eficaz (Higgins et al., 2018). Por lo tanto, la DHA redujo la CBT-CP a solo siete módulos para su implementación en la atención primaria, donde se atiende a la mayoría de los pacientes con dolor (incluidos aquellos con uso activo y pasado de opioides). Los siete módulos son:

(A) Evaluación, participación y establecimiento de metas, (B) Educación sobre dolor crónico y entrenamiento de relajación, (C) Discusión sobre la importancia de la participación y el ritmo de la actividad, (D) Relajación muscular progresiva e imágenes guiadas, (E) Identificación de pensamientos que impactan negativamente el dolor, (F) Modificar los pensamientos que impactan negativamente el dolor, y (G) Desarrollar un plan de acción.

Se alienta a los pacientes a completar un mínimo de cuatro módulos con su proveedor (i. ej., A, B, G y al menos un módulo adicional). BCBT-CP se desarrolló en colaboración con los desarrolladores de CBT-CP para establecer una versión breve del protocolo adecuado para que lo administren los COBINAS que trabajan en las clínicas de atención primaria de MHS.

Cada cita del módulo dura aproximadamente 30 minutos e incluye los siguientes componentes de tratamiento:

Introducción al módulo y confirmación de la agenda de la sesión Verificación del estado de ánimo y finalización de las medidas del paciente (DVPRS, PEG-3, BHM-20, PHQ-9, PCL-5) Revisión del material de los módulos anteriores, incluida la práctica en el hogar Introducción del nuevo material y responder preguntas Resumen del módulo Los BHC están capacitados por el DHA sobre cómo introducir y "vender" BCBT-CP de manera efectiva a los pacientes y tener acceso a materiales complementarios y adjuntos para abordar las comorbilidades.

Los contactos de refuerzo de BCBT-CP están destinados a actualizar el contenido de BCBT-CP sin introducir nuevas habilidades. Para lograr esto, los Contactos de refuerzo están manualizados (consulte el formulario de Protocolo de refuerzo adjunto) para cubrir: la evaluación del dolor desde la última cita de BCBT-CP, actualizar el contenido del módulo de BCBT-CP y recordar sobre la próxima cita de BCBT-CP.

Los contactos de refuerzo se programarán 1 semana después de cada módulo BCBT-CP. Los contactos de refuerzo ocurrirán al menos una semana después de un módulo BCBT-CP pero no más de 2 semanas después de un módulo BCBT-CP. Después de completar la atención en la ruta BCBT-CP, los contactos de refuerzo continuarán mensualmente hasta el mes 12 de participación en el estudio. Dependiendo de la frecuencia con la que el BHC pueda reunirse con el paciente-participante para recibir atención del módulo, los participantes podrían tener una cantidad variable de llamadas de refuerzo, pero según el estudio piloto de los investigadores, cuando los pacientes solo podían reunirse con su BHC en promedio una vez al mes, los investigadores creen que la mayoría de los pacientes recibirán 12 contactos de refuerzo. Los contactos de refuerzo pueden ocurrir por teléfono o videoconferencia y se grabarán en audio utilizando un dispositivo independiente (separado de la plataforma de conferencia, p. Zoom).

Todos los proveedores de refuerzo (personal de investigación) recibirán una capacitación de dos horas sobre la realización de contactos de refuerzo de los PI del estudio, incluida la descripción de cómo completar el formulario de protocolo de refuerzo BCBT-CP.