Capacitación en apoyo a la toma de decisiones para cuidadores familiares con cáncer avanzado: el ensayo factorial CASCADE (CASCADE)

Un enfoque prioritario en oncología y cuidados paliativos es preparar a los 3,2 millones de cuidadores familiares de personas con cáncer en los EE. UU. para asociarse de manera efectiva con los pacientes en la toma de decisiones relacionadas con la salud desde el diagnóstico hasta el final de la vida, particularmente en entornos desatendidos. Más del 70% de los pacientes con cáncer involucran a familiares, amigos y parejas en las decisiones de atención médica, incluidas las opciones sobre tratamientos contra el cáncer, cirugía, transiciones y ubicación de la atención, acceso a cuidados paliativos y de hospicio, y muchos otros. Los pacientes que toman decisiones de atención médica con cuidadores familiares no preparados pueden experimentar un apoyo familiar inadecuado en la decisión, lo que conduce a una mayor angustia y a recibir atención/tratamientos que no se ajustan a sus valores y preferencias. Esto, a su vez, puede aumentar la angustia de los cuidadores familiares. Por lo tanto, existe una necesidad crítica de capacitar a los cuidadores familiares del cáncer para que apoyen de manera efectiva la toma de decisiones del paciente; sin embargo, existen pocas intervenciones que mejoren las habilidades del cuidador para brindar apoyo en la toma de decisiones.

Hemos desarrollado y probado con éxito CASCADE (CAre Supporters Coached to be Adept DEcision partners), una intervención de cuidados paliativos tempranos de telesalud dirigida por un navegador no especializado para capacitar a los cuidadores de pacientes con cáncer avanzado sobre cómo asociarse de manera efectiva con los pacientes en la toma de decisiones relacionadas con la salud. Como resultado de nuestras intervenciones previas de cuidados paliativos tempranos, el contenido relevante de la asociación de decisiones para los cuidadores familiares incluye principios de apoyo social efectivo en la toma de decisiones, comunicación de apoyo a las decisiones y capacitación en la Guía de decisiones de Ottawa; sin embargo, no sabemos cuál de estos componentes e interacciones de componentes influye en los resultados de la toma de decisiones del paciente y el cuidador. Los enfoques de investigación tradicionales generalmente tratan las intervenciones como paquetes de tratamiento "agrupados", lo que dificulta evaluar definitivamente qué aspectos de una intervención se pueden reducir, eliminar o reemplazar para mejorar la eficiencia. El uso de métodos de investigación tradicionales (p. ej., ensayos controlados aleatorios de dos brazos que prueban las nuevas características una a la vez) requiere la realización de múltiples estudios, lo cual es un proceso exorbitantemente costoso y lento. Esta paradoja nos impulsa a considerar metodologías que ofrezcan una forma más eficiente de probar múltiples componentes de intervención simultáneamente. La pregunta de investigación que planteamos es: "¿Qué conjunto de componentes de capacitación en apoyo a las decisiones optimiza mejor el apoyo del cuidador familiar a la toma de decisiones de atención médica del paciente?"

Usando una metodología altamente innovadora, la Estrategia de Optimización Multifase (MOST), el propósito de este estudio es realizar un ensayo de optimización para desarrollar y refinar las habilidades de apoyo a la toma de decisiones de los cuidadores familiares de personas con cáncer avanzado recién diagnosticado (CASCADE: CAre Supporters Coached para ser socios Adept DEcision). Usando un diseño factorial 2x2x2x2, 352 cuidadores familiares de personas con cáncer avanzado recientemente diagnosticado serán asignados al azar para recibir uno o más componentes de capacitación de apoyo a la toma de decisiones impartidos por un entrenador lego, basado en el Marco de Apoyo a la Decisión de Ottawa y la Teoría de la Efectividad del Apoyo Social: 1) psicoeducación sobre el apoyo efectivo a las decisiones y los principios del apoyo social (1 vs. 3 sesiones); 2) capacitación en comunicación de apoyo a la toma de decisiones (sí frente a no); 3) capacitación de la Guía de decisiones de Ottawa (sí frente a no); y 4) seguimiento mensual (1 llamada de seguimiento mensual frente a llamadas de seguimiento mensuales durante 24 semanas).

Los objetivos específicos de este estudio son:

Objetivo 1: Identificar los componentes de capacitación de apoyo a la toma de decisiones de CASCADE (principales efectos/interacciones) que contribuyen significativamente a la mejora durante 24 semanas en el resultado primario, el conflicto decisional informado por el paciente, medido por la Escala de conflicto decisional y los resultados secundarios, que incluyen:

Cuidadores: a) angustia (Hospital Anxiety and Depression Scale),42 b) calidad de vida (PROMIS Global 10) Pacientes: a) angustia (Hospital Anxiety and Depression Scale), b) calidad de vida (PROMIS Global 10), c) utilización de atención médica, d) finalización de directivas anticipadas. Un componente se considerará efectivo si su presencia produce un efecto principal estadísticamente significativo o una interacción bidireccional de d de Cohen ≥.30.

Objetivo 2: Aplicar los resultados obtenidos en el Objetivo 1 para construir: (1) una intervención formada únicamente por componentes activos y (2) una segunda intervención optimizada en cuanto a escalabilidad y costo. La intervención (1) estará compuesta por el mejor conjunto de componentes y niveles de componentes, según los resultados del Objetivo 1. La intervención (2) estará compuesta por el conjunto de componentes por el menor costo que aún produce un efecto clínicamente significativo en los resultados (d≥.30).

Objetivo exploratorio: Explorar los mediadores y moderadores (p. ej., datos sociodemográficos, autoeficacia en la toma de decisiones, apoyo social) de la relación entre los componentes de la intervención y los resultados del paciente y el cuidador.