Ventilación mecánica de circuito cerrado y ECMO

En pacientes en estado crítico ingresados ​​en la unidad de cuidados intensivos debido a insuficiencia respiratoria aguda o colapso circulatorio, se utiliza cada vez más la ventilación mecánica en combinación con asistencia pulmonar extracorpórea (ECMO VV) o asistencia cardíaca (ECMO VA). Tanto la ventilación mecánica como la ECMO contribuyen al control del intercambio de gases, por lo que deben ajustarse en consecuencia.

Como un dispositivo de asistencia como un ECMO VV o un ECMO VA, el control del intercambio de gases debe ajustarse a través del flujo de gas de barrido (ventilación), la fracción de oxígeno en el gas de barrido (oxigenación, FsO2) y el flujo de sangre sobre el dispositivo extracorpóreo. La combinación de ventilación adaptativa con ECMO es un concepto novedoso que permite el control de la oxigenación y la ventilación mediante el ajuste del dispositivo ECMO únicamente.

La ventilación pulmonar adaptativa es una categoría de modos de ventilación que permiten el control de la oxigenación y la ventilación con un circuito cerrado. Utilizando este tipo de modos de ventilación, se puede controlar el intercambio de gases de forma automática. En términos de gestión de CO2, utilizan un volumen por minuto objetivo para controlar el CO2 al final de la espiración y ajustan, según la cantidad de respiraciones espontáneas, la frecuencia respiratoria y la presión de soporte inspiratoria o únicamente la presión de soporte. En cuanto a la gestión de O2 según el objetivo de saturación de O2 periférico, se establecerá la PEEP (reclutamiento pulmonar) y la fracción de oxígeno inspirado (FiO2). Ambos controladores dependen de una medición precisa del CO2 al final de la espiración y la saturación periférica de O2, respectivamente.

Existen dos recomendaciones sobre cómo ventilar pacientes con ARDS en un ECMO. En primer lugar, las pautas generales de la Organización de soporte vital extracorpóreo (ELSO) sugieren que los adultos tengan como objetivo una FiO2 de menos de 0,3 con una PEEP de 5 a 15 cmH2O y una presión meseta de menos de 25 cmH2O con una frecuencia respiratoria de 5 por minuto. Mientras que Richard et al. en su informe de la conferencia de consenso de 2014 sugieren minimizar la presión de meseta y la PEEP sin ser específicos en términos de números. Ambas guías tienen el objetivo de mantener el pulmón en reposo en pacientes con SDRA. No hay sugerencias específicas sobre el manejo de la ventilación en pacientes con insuficiencia cardíaca en ECMO. Por el momento, no está claro si el pulmón debe mantenerse abierto (reclutado y menos propenso a atelectrauma) o en reposo (menos propenso a sobredistensión, ya sea volu o barotrauma).

Con respecto a la configuración de ventilación mecánica en pacientes con ARDS, Serpa Neto y colegas publicaron en 2016 un metanálisis de nueve estudios, que incluyeron alrededor de 550 pacientes que recibieron ECMO por hipoxemia refractaria. Demostraron que en estos pacientes la presión de conducción se asoció con la supervivencia hospitalaria (los supervivientes tenían una presión de conducción de 16,9 cmH2O y los no supervivientes de 19,4, p 0,004, HR ajustado 1,06 con un IC del 95% de 1,03 - 1,10). Esto es consistente con el estudio de Amato et al donde demostraron una reducción del riesgo relativo multivariante de mortalidad intrahospitalaria en pacientes con SDRA -sin ECMO- con una presión de conducción inferior a 15 cmH2O.

Se ha demostrado que el modo de ventilación pulmonar adaptativa Intellivent-ASV+® ventila pulmones normales, pulmones con SDRA y EPOC dentro de los límites de ventilación segura recomendados por las directrices. Los pacientes tratados con Intellivent-ASV+® tenían volúmenes corrientes (Vt) ≤ 8 ml/kg/PC, presión meseta (Pplat) < 30 cmH2O y una presión impulsora < 15 cmH2O. En comparación con la ventilación convencional, los pacientes en el modo Intellivent-ASV+® tenían una PEEP más alta y una FiO2 más baja, lo que sugiere un mejor reclutamiento de la parte dependiente del pulmón.

La combinación de ventilación mecánica mediante el modo Intellivent-ASV+® y ECMO ofrece una oportunidad única de tener un ventilador mecánico que se adapta automáticamente a la mecánica pulmonar y la contribución de ECMO apoyando el intercambio de gases.

El objetivo principal de este proyecto de investigación es proponer y verificar si el modo de ventilación Intellivent-ASV+® es capaz de ejecutar ventilación protectora pulmonar a pesar de la presencia de un ECMO que altera el intercambio gaseoso.