Ventilação Mecânica em Circuito Fechado e ECMO

Em pacientes criticamente enfermos admitidos na unidade de terapia intensiva devido a insuficiência respiratória aguda ou colapso circulatório, a ventilação mecânica em combinação com assistência pulmonar extracorporal (VV ECMO) ou assistência cardíaca (VA ECMO) é cada vez mais usada. Tanto a ventilação mecânica quanto a ECMO contribuem para o controle das trocas gasosas, portanto, precisam ser ajustadas de acordo.

Como um dispositivo de assistência como VV ECMO ou VA ECMO, o controle da troca gasosa precisa ser ajustado por meio do fluxo de gás de varredura (ventilação), fração de oxigênio no gás de varredura (oxigenação, FsO2) e fluxo sanguíneo sobre o dispositivo extracorpóreo. A combinação de ventilação adaptativa com ECMO é um conceito inovador que permite o controle da oxigenação e ventilação apenas pelo ajuste do dispositivo de ECMO.

A ventilação pulmonar adaptativa é uma categoria de modos ventilatórios, que permitem o controle da oxigenação e ventilação em circuito fechado. Usando este tipo de modos de ventilação, pode-se controlar a troca gasosa automaticamente. Em termos de gerenciamento de CO2, eles usam um volume minuto alvo para controlar o CO2 expirado e ajustar, dependendo da quantidade de respirações disparadas espontaneamente, a freqüência respiratória e a pressão inspiratória de suporte ou apenas a pressão de suporte. Em termos de gerenciamento de O2 de acordo com a meta de saturação periférica de O2, a PEEP (recrutamento pulmonar) e a fração inspirada de oxigênio (FiO2) serão definidas. Ambos os controladores dependem de uma medição precisa do CO2 expirado e da saturação periférica de O2, respectivamente.

Existem duas recomendações sobre como ventilar pacientes com SDRA em uma ECMO. Em primeiro lugar, as diretrizes gerais da Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) sugerem que os adultos atinjam uma FiO2 inferior a 0,3 com uma PEEP de 5 a 15 cmH2O e uma pressão de platô inferior a 25 cm H2O com uma frequência respiratória de 5 por minuto. Considerando que Richard et al. em seu relatório de conferência de consenso de 2014 sugerem minimizar a pressão de platô e a PEEP não sendo específica em termos de números. Ambas as diretrizes têm como objetivo manter o pulmão em repouso em pacientes com SDRA. Não há sugestões específicas sobre o manejo da ventilação em pacientes com insuficiência cardíaca em ECMO. Se o pulmão deve ser mantido aberto (recrutado e menos propenso a atelectrauma) ou em repouso (menos propenso a hiperdistensão, seja volu- ou barotrauma) não está claro no momento.

Sobre as configurações de ventilação mecânica em pacientes com SDRA Serpa Neto e colegas publicaram em 2016 uma meta-análise de nove estudos, que incluiu cerca de 550 pacientes recebendo ECMO para hipoxemia refratária. Eles mostraram que, nesses pacientes, a pressão motriz estava associada à sobrevida intra-hospitalar (os sobreviventes tiveram uma pressão motriz de 16,9 cmH2O e os não sobreviventes de 19,4, p 0,004, HR ajustada 1,06 com um IC de 95% de 1,03 - 1,10). Isso é consistente com o estudo de Amato et al, onde eles mostraram uma redução do risco relativo multivariado de mortalidade intra-hospitalar em pacientes com SDRA - sem ECMO - com pressão de condução inferior a 15 cmH2O.

O modo de ventilação pulmonar adaptativa Intellivent-ASV+® demonstrou ventilar pulmões normais, pulmões com SDRA e DPOC dentro dos limites de ventilação segura recomendados pelas diretrizes. Os pacientes em Intellivent-ASV+® tinham volumes correntes (Vt) ≤ 8 ml/kg/PC, pressão de platô (Pplat) < 30 cmH2O e uma pressão motriz < 15 cmH2O. Em comparação com a ventilação convencional, os pacientes no modo Intellivent-ASV+® apresentaram maior PEEP e menor FiO2, sugerindo melhor recrutamento da parte dependente do pulmão.

Combinar ventilação mecânica usando o modo Intellivent-ASV+® e ECMO oferece uma oportunidade única de ter um ventilador mecânico que se adapta automaticamente à mecânica pulmonar e à contribuição da troca gasosa de suporte da ECMO.

O principal objetivo deste projeto de pesquisa é propor e verificar se o modo ventilatório Intellivent-ASV+® é capaz de executar ventilação protetora pulmonar apesar da presença de uma ECMO alterando as trocas gasosas.