Механическая вентиляция с замкнутым контуром и ЭКМО

У пациентов в критическом состоянии, поступивших в отделение интенсивной терапии по поводу острой дыхательной недостаточности или циркуляторного коллапса, все чаще используется механическая вентиляция легких в сочетании либо с экстракорпоральной поддержкой легких (ВВ ЭКМО), либо с помощью кардиостимуляции (ВА ЭКМО). Как механическая вентиляция, так и ЭКМО способствуют контролю газообмена, поэтому их необходимо соответствующим образом скорректировать.

В качестве вспомогательного устройства, такого как ВВ ЭКМО или ВА ЭКМО, контроль газообмена необходимо регулировать с помощью потока продувочного газа (вентиляция), доли кислорода в продувочном газе (оксигенация, FsO2) и кровотока через экстракорпоральное устройство. Комбинация адаптивной вентиляции с ЭКМО — это новая концепция, позволяющая контролировать оксигенацию и вентиляцию только путем настройки устройства ЭКМО.

Адаптивная вентиляция легких — это категория режимов вентиляции, которые позволяют контролировать оксигенацию и вентиляцию с замкнутым контуром. Используя этот тип режимов вентиляции, можно автоматически управлять газообменом. Что касается управления CO2, они используют целевой минутный объем для контроля CO2 в конце выдоха и регулируют в зависимости от количества спонтанно инициированных вдохов частоту дыхания и поддержку давлением на вдохе или только поддержку давлением. С точки зрения управления O2 в соответствии с целевым значением периферического насыщения O2 будут установлены PEEP (рекрутирование легких) и фракция вдыхаемого кислорода (FiO2). Оба этих контроллера зависят от точных измерений насыщения CO2 в конце выдоха и периферического насыщения O2 соответственно.

Существуют две рекомендации по ИВЛ пациентов с ОРДС на ЭКМО. Прежде всего, в общих рекомендациях Организации экстракорпорального жизнеобеспечения (ELSO) для взрослых рекомендуется ориентироваться на FiO2 менее 0,3 с PEEP от 5 до 15 см H2O и давлением плато менее 25 см H2O при частоте дыхания 5 в минуту. В то время как Ричард и др. в своем консенсусном отчете конференции от 2014 г. предлагают минимизировать давление плато и PEEP, не указывая конкретных цифр. Оба руководства имеют целью сохранение легкого в состоянии покоя у пациентов с ОРДС. Конкретных рекомендаций по управлению вентиляцией легких у пациентов с сердечной недостаточностью на ЭКМО нет. На данный момент неясно, должно ли легкое оставаться открытым (рекрутировано и менее склонно к ателектравме) или должно оставаться в покое (менее склонно к перерастяжению, волю- или баротравме).

Относительно настроек ИВЛ у пациентов с ОРДС Серпа Нето и его коллеги опубликовали в 2016 году метаанализ девяти исследований, в который вошли около 550 пациентов, получавших ЭКМО по поводу рефрактерной гипоксемии. Они показали, что у этих пациентов ведущее давление было связано с выживаемостью в больнице (у выживших ведущее давление составляло 16,9 см H2O, а у невыживших — 19,4, p 0,004, скорректированный HR 1,06 с 95% ДИ 1,03-1,10). Это согласуется с исследованием Amato et al., в котором они показали снижение многомерного относительного риска внутрибольничной смертности у пациентов с ОРДС без ЭКМО и с приводным давлением менее 15 см H2O.

Было показано, что режим адаптивной вентиляции легких Intellivent-ASV+® позволяет вентилировать нормальные легкие, легкие с ОРДС и ХОБЛ в пределах безопасной вентиляции, рекомендованных руководствами. У пациентов, получавших Intellivent-ASV+®, дыхательный объем (Vt) ≤ 8 мл/кг/масса тела, давление плато (Pplat) < 30 см вод. ст. и приводное давление < 15 см вод. ст. По сравнению с обычной вентиляцией у пациентов в режиме Intellivent-ASV+® было более высокое ПДКВ и более низкое FiO2, что свидетельствует о лучшем рекрутировании зависимой части легкого.

Сочетание ИВЛ с использованием режима Intellivent-ASV+® и ЭКМО дает уникальную возможность иметь аппарат ИВЛ, который автоматически адаптируется к механике легких и вкладу ЭКМО в поддержку газообмена.

Основная цель этого исследовательского проекта состоит в том, чтобы предложить и проверить, способен ли режим вентиляции Intellivent-ASV+® выполнять защитную вентиляцию легких, несмотря на наличие ЭКМО, изменяющего газообмен.