Elección de la estrategia antitrombótica óptima en pacientes sometidos a implantación de stents liberadores de fármacos coronarios 4 (SMART-CHOICE4)

El polímero es el componente clave de los stents liberadores de fármacos (DES) para facilitar la carga de fármacos y el control de la liberación de fármacos. Sin embargo, se ha considerado que el polímero duradero de DES de primera generación induce inflamación y está asociado con complicaciones mortales, como la trombosis muy tardía del stent. Para superar esta deficiencia, se ha aplicado un polímero biodegradable al sistema DES. En varias comparaciones directas, el stent Orsiro liberador de sirolimus de polímero biodegradable de estructura ultrafina demostró resultados comparables o superiores en comparación con los stents liberadores de everolimus de polímero duradero. Como resultado, el stent de Orsiro se considera uno de los SFA contemporáneos estándar.

Por otro lado, los stents recubiertos de fármacos (DCS) libres de polímeros se han desarrollado como una alternativa a los DES poliméricos duraderos y biodegradables. El stent BioFreedom recubierto con biolimus A9 es el stent recubierto de fármaco libre de polímero representativo y fue superior a un stent de metal desnudo en pacientes tratados con terapia antiplaquetaria dual (DAPT) de 1 mes. Sin embargo, no logró demostrar la ausencia de inferioridad para los eventos cardiovasculares adversos mayores a los 12 meses en comparación con el stent Orsiro liberador de sirolimus con polímero biodegradable de puntal ultrafino en una población general, principalmente debido al aumento de la revascularización de la lesión diana (TLR). Además de la posible administración insuficiente o descontrolada del fármaco en el sitio del stent debido a la ausencia de un portador del fármaco, el puntal grueso (112 µm) y la aleación de acero inoxidable pueden explicar una mayor tasa de TLR en el grupo de stent BioFreedom en comparación con el grupo de stent Orsiro. El stent BioFreedom Ultra es un novedoso stent delgado de cobalto-cromo (84 µm) con recubrimiento de biolimus A9. Con el avance en la aleación del stent y el grosor del puntal, la eficacia y seguridad del tratamiento del stent BioFreedom Ultra sería comparable a la nueva versión del stent Orsiro (Orsiro Mission) entre pacientes con síndrome coronario agudo (SCA).

Actualmente se recomienda a los pacientes con SCA sometidos a una intervención coronaria percutánea (ICP) con SLF el uso de TAPD durante 12 meses, que consiste en aspirina e inhibidor de P2Y12. Aunque el uso de TAPD reduce los eventos isquémicos, incluida la trombosis del stent, los eventos hemorrágicos aumentan a cambio. Por lo tanto, considerando el avance antes mencionado de los dispositivos de stent, sería posible una duración más corta de TAPD y el cambio a una monoterapia con un potente inhibidor de P2Y12. Esto ha sido demostrado en varios estudios recientes. Sin embargo, aunque el prasugrel fue superior al ticagrelor en la reducción de los eventos isquémicos, estos estudios utilizaron principalmente el ticagrelor como único agente antiplaquetario, y los estudios que verifican el efecto de la monoterapia con prasugrel después de un TAPD de corta duración son limitados hasta la fecha. Además, en estos estudios, la TAPD se mantuvo mayoritariamente durante al menos 3 meses en situación de SCA. Con el avance de los dispositivos, la duración de DAPT puede reducirse aún más. En otras palabras, la monoterapia con prasugrel después de 1 mes de TAPD de aspirina más prasugrel sería comparable a TAPD de 12 meses de aspirina más prasugrel.