Choix de la stratégie anti-thrombotique optimale chez les patients subissant une implantation de stents coronaires à élution médicamenteuse 4 (SMART-CHOICE4)

Le polymère est le composant clé des stents à élution de médicament (DES) pour faciliter le chargement du médicament et contrôler la libération du médicament. Cependant, le polymère durable du DES de 1ère génération a été considéré comme induisant une inflammation et comme étant associé à des complications mortelles telles qu'une thrombose très tardive du stent. Pour surmonter cette lacune, un polymère biodégradable a été appliqué au système DES. Dans plusieurs comparaisons directes, le stent Orsiro à élution de sirolimus en polymère ultramince biodégradable a démontré des résultats comparables ou supérieurs par rapport aux stents à élution d'évérolimus en polymère durable. En conséquence, le stent Orsiro est considéré comme l'un des DES contemporains standard.

D'autre part, des stents enrobés de médicament (DCS) sans polymère ont été développés comme alternative au DES polymère durable et biodégradable. Le stent BioFreedom revêtu de biolimus A9 est le stent à revêtement médicamenteux sans polymère représentatif et était supérieur à un stent en métal nu chez les patients traités avec une double thérapie antiplaquettaire (DAPT) d'un mois. Cependant, il n'a pas montré de non-infériorité pour les événements cardiovasculaires indésirables majeurs à 12 mois par rapport au stent Orsiro à élution de sirolimus en polymère biodégradable ultrafin dans une population de tous les arrivants, principalement en raison de l'augmentation de la revascularisation de la lésion cible (TLR). En plus d'une éventuelle administration insuffisante ou incontrôlée de médicaments sur le site stenté en raison de l'absence de support de médicament, une entretoise épaisse (112 µm) et un alliage d'acier inoxydable peuvent expliquer un taux plus élevé de TLR dans le groupe stent BioFreedom par rapport au groupe stent Orsiro. Le stent BioFreedom Ultra est un nouveau stent mince en cobalt-chrome (84 µm) avec revêtement biolimus A9. Avec les progrès de l'alliage de l'endoprothèse et de l'épaisseur de l'entretoise, l'efficacité et la sécurité du traitement de l'endoprothèse BioFreedom Ultra seraient comparables à celles de la nouvelle version de l'endoprothèse Orsiro (Orsiro Mission) chez les patients atteints du syndrome coronarien aigu (SCA).

Il est actuellement recommandé aux patients atteints de SCA subissant une intervention coronarienne percutanée (ICP) avec DES d'utiliser 12 mois de DAPT, composé d'aspirine et d'inhibiteur P2Y12. Bien que l'utilisation de DAPT réduise les événements ischémiques, y compris la thrombose du stent, les événements hémorragiques augmentent en retour. Par conséquent, compte tenu de l'avancement susmentionné des dispositifs d'endoprothèse, une durée plus courte de DAPT et le passage à une monothérapie puissante avec un inhibiteur de P2Y12 seraient possibles. Cela a été démontré dans plusieurs études récentes. Cependant, bien que le prasugrel ait été supérieur au ticagrelor pour réduire les événements ischémiques, ces études ont principalement utilisé le ticagrelor comme agent antiplaquettaire utilisé uniquement, et les études vérifiant l'effet du prasugrel en monothérapie après une courte durée de DAPT sont limitées à ce jour. De plus, dans ces études, la DAPT a été maintenue la plupart du temps au moins 3 mois en situation de SCA. Avec l'avancement des appareils, la durée de DAPT peut être encore réduite. En d'autres termes, le prasugrel en monothérapie après 1 mois de DAPT d'aspirine plus prasugrel serait comparable à 12 mois de DAPT d'aspirine plus prasugrel.