Scelta della strategia antitrombotica ottimale nei pazienti sottoposti a impianto di stent coronarici a rilascio di farmaco 4 (SMART-CHOICE4)

Il polimero è il componente chiave degli stent a rilascio di farmaco (DES) per facilitare il caricamento del farmaco e il controllo del rilascio del farmaco. Tuttavia, si ritiene che il polimero durevole del DES di prima generazione induca infiammazione e sia associato a complicanze fatali come la trombosi dello stent molto tardiva. Per ovviare a questa lacuna, al sistema DES è stato applicato un polimero biodegradabile. In diversi confronti diretti, lo stent Orsiro a rilascio di sirolimus in polimero biodegradabile con montante ultrasottile ha dimostrato risultati comparabili o superiori rispetto agli stent a rilascio di everolimus in polimero durevole. Di conseguenza, lo stent Orsiro è considerato uno dei DES contemporanei standard.

D'altra parte, gli stent rivestiti di farmaci (DCS) privi di polimeri sono stati sviluppati come alternativa al DES polimerico durevole e biodegradabile. Lo stent BioFreedom rivestito di biolimus A9 è lo stent rivestito di farmaco senza polimero rappresentativo ed è stato superiore a uno stent di metallo nudo nei pazienti trattati con doppia terapia antipiastrinica di 1 mese (DAPT). Tuttavia, non è riuscito a dimostrare la non inferiorità per i principali eventi cardiovascolari avversi a 12 mesi rispetto allo stent Orsiro a rilascio di sirolimus polimerico biodegradabile con montante ultrasottile in una popolazione di tutti i partecipanti, principalmente a causa dell'aumento della rivascolarizzazione della lesione target (TLR). Oltre alla possibile somministrazione insufficiente o incontrollata del farmaco nel sito dello stent a causa dell'assenza di un trasportatore del farmaco, il puntone spesso (112 µm) e la lega di acciaio inossidabile possono spiegare un tasso più elevato di TLR nel gruppo di stent BioFreedom rispetto al gruppo di stent Orsiro. Lo stent BioFreedom Ultra è un nuovo stent sottile in cobalto-cromo (84 µm) con rivestimento in biolimus A9. Con il progresso nella lega dello stent e nello spessore del puntone, l'efficacia e la sicurezza del trattamento dello stent BioFreedom Ultra sarebbero paragonabili alla nuova versione dello stent Orsiro (Orsiro Mission) tra i pazienti con sindrome coronarica acuta (ACS).

I pazienti con ACS sottoposti a intervento coronarico percutaneo (PCI) con DES sono attualmente raccomandati per utilizzare 12 mesi di DAPT, costituito da aspirina e inibitore P2Y12. Sebbene l'uso di DAPT riduca gli eventi ischemici, inclusa la trombosi dello stent, gli eventi di sanguinamento aumentano di ritorno. Pertanto, considerando il suddetto progresso dei dispositivi stent, sarebbe possibile una durata più breve della DAPT e il passaggio a una monoterapia con un potente inibitore P2Y12. Ciò è stato dimostrato in diversi studi recenti. Tuttavia, sebbene prasugrel fosse superiore a ticagrelor nel ridurre gli eventi ischemici, questi studi hanno utilizzato principalmente ticagrelor come agente antipiastrinico utilizzato esclusivamente e gli studi che hanno verificato l'effetto della monoterapia con prasugrel dopo una breve durata della DAPT sono ad oggi limitati. Inoltre, in questi studi, la DAPT è stata mantenuta per lo più per almeno 3 mesi nella situazione ACS. Con l'avanzamento dei dispositivi, la durata della DAPT può essere ulteriormente ridotta. In altre parole, la monoterapia con prasugrel dopo 1 mese di DAPT di aspirina più prasugrel sarebbe paragonabile alla DAPT di 12 mesi di aspirina più prasugrel.