Una exploración multisitio de las perturbaciones del equilibrio con y sin soporte del peso corporal

Cada año, más de 795 000 personas sufren un derrame cerebral. El accidente cerebrovascular, o accidente vascular cerebral, es un evento neurológico devastador que puede conducir a déficits físicos y cognitivos, como la incapacidad para caminar, alteración de la regulación del equilibrio, pérdida de coordinación y problemas de comunicación. Debido a los déficits físicos y cognitivos experimentados después de un accidente cerebrovascular, muchos requieren ingreso en un centro de rehabilitación para pacientes hospitalizados con el objetivo de maximizar su independencia antes de regresar al hogar. La disfunción de la marcha y el equilibrio son deficiencias secundarias comunes al accidente cerebrovascular, que generalmente requieren intervenciones de rehabilitación específicas.

Después de un accidente cerebrovascular, el análisis de movimiento ha observado que los pacientes sortean obstáculos de manera más conservadora y con patrones de marcha anormales. Un factor asociado es la pérdida de fuerza muscular secundaria al ictus, lo que podría aumentar el riesgo de caídas. Dentro de los seis meses posteriores al alta, se producen caídas en hasta el 70% de los pacientes después del accidente cerebrovascular, lo que destaca la importancia y la urgencia de mejorar el equilibrio y la marcha de los pacientes durante la fase de rehabilitación.

Como los pacientes pueden comprender mejor sus capacidades/limitaciones que lo que demuestran las pruebas físicas, las autoevaluaciones de los pacientes pueden ser indicadores importantes del riesgo de caídas. De hecho, se estima que más del 90 % de los sobrevivientes de accidentes cerebrovasculares informarían que el miedo a caer afecta negativamente su desempeño de las actividades de la vida diaria. Se ha demostrado que el miedo a las caídas influye en el equilibrio y el control de la marcha en los adultos mayores, lo que respalda la teoría de que el equilibrio y la marcha deben tenerse en cuenta durante los métodos de rehabilitación. Estos factores psicológicos son fuertes predictores de caídas en comparación con los factores físicos o la presencia de patología. Las autoevaluaciones de los pacientes son indicadores importantes del riesgo de caídas, ya que los pacientes pueden comprender sus capacidades/limitaciones mejor de lo que pueden demostrar las pruebas físicas.

La capacidad de caminar, pararse y subir escaleras son ejemplos de tareas funcionales relacionadas con la movilidad que son fundamentales para lograr la independencia funcional. Con aquellos con problemas de equilibrio y marcha relacionados con accidentes cerebrovasculares, el entrenamiento temprano y frecuente del equilibrio y la marcha son esenciales para maximizar la capacidad funcional y la independencia. Sin embargo, a menudo es difícil para los pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular con estas deficiencias someterse de manera segura al entrenamiento necesario para el equilibrio y la marcha sin poner en riesgo de lesiones tanto a los terapeutas como a los pacientes. También es razonable sospechar que cualquier caída perjudicial que ocurra durante la rehabilitación reforzaría o crearía un miedo psicológico a caer que impediría la recuperación del paciente.

Además, las caídas con lesiones pueden prolongar la estadía del paciente, lo que aumenta la tensión económica y financiera tanto para el individuo como para su familia, ya que el paciente no tiene trabajo. Cualquier caída, pero especialmente las caídas con lesiones, también puede aumentar la carga financiera de una institución. En algunos casos, los pacientes deben ser examinados cuidadosamente y obtener imágenes para confirmar la presencia o ausencia de lesiones. Si el equipo de imágenes necesario no está disponible, es posible que sea necesario llevar al paciente a un lugar externo o incluso trasladarlo de emergencia. Mejorar la forma de andar y el equilibrio de un paciente antes de su estadía también puede prevenir otras caídas dañinas fuera de la terapia. También podría mejorar el riesgo de caídas de un paciente, lo que significa que los recursos, como los cuidadores de seguridad, pueden minimizarse, mejorando aún más la carga financiera de la institución. Estos beneficios se pueden lograr, en parte, enfocándose y mejorando el equilibrio y el estado de la marcha del paciente. La incorporación de tecnologías robóticas a la rehabilitación neurológica puede desempeñar un papel fundamental en la entrega de una terapia segura y eficaz para la marcha y el equilibrio antes de la estadía del paciente.

Los sistemas de soporte de peso corporal (BWSS) son arneses suspendidos estacionarios o montados en rieles que soportan el peso corporal de un paciente. Esto permite que las personas con debilidad significativa y mala coordinación deambulen y realicen sesiones de terapia más intensivas más pronto en su recuperación, con un riesgo mínimo de caídas con lesiones. Además de los BWSS, los sistemas de perturbación del equilibrio se han utilizado para mejorar la marcha y el control del equilibrio después de un accidente cerebrovascular u otras deficiencias del equilibrio relacionadas con la edad y la enfermedad. Los sistemas de perturbación del equilibrio desequilibran a propósito a los pacientes para rehabilitar su control postural. El entrenamiento de perturbación del equilibrio convencional, incluidas las cintas rodantes modificadas, las mesas basculantes o la fuerza externa proporcionada directamente por el terapeuta, pueden representar un riesgo de lesión para el terapeuta y el paciente. Si bien la incorporación de BWSS estacionarios sobre cintas de correr modificadas puede disminuir el riesgo de lesiones, la deambulación sobre cintas de correr no suele ser representativa de la deambulación funcional de un paciente en su entorno doméstico. Sistemas como estos también pueden limitar la participación de pacientes que de otro modo se beneficiarían del entrenamiento de perturbación del equilibrio, pero que se sienten incómodos o no pueden deambular en una cinta rodante. La integración directa de los módulos de perturbación de equilibrio al BWSS puede resolver muchos de estos problemas.

El objetivo de este estudio multicéntrico es aprovechar un estudio piloto reciente y evaluar más a fondo la eficacia de este sistema de perturbación del equilibrio integrado BWSS recientemente desarrollado para rehabilitar la marcha y el equilibrio del paciente después de un accidente cerebrovascular, en comparación con el entrenamiento BWSS estándar sin perturbaciones. En el estudio piloto, se reclutaron 32 participantes, la mitad de los cuales estaban desequilibrados durante las actividades estacionarias y ambulatorias para entrenar el control del equilibrio y las reacciones del equilibrio. Tanto el BWSS como el BWSS con grupos de perturbación demostraron mejoras significativas en la confianza relacionada con el equilibrio y las medidas de resultado del rendimiento del equilibrio (escala de equilibrio de Berg) en comparación con su referencia y un control histórico. Sin embargo, en comparación con el control BWSS, los resultados del grupo BWSS-P solo mostraron una tendencia en la dirección positiva prevista y no fueron significativamente diferentes. Los investigadores creen que esto se debió, en parte, al tamaño pequeño de la muestra y la variación en el tiempo de las escalas Berg Balance posteriores a la evaluación. Se plantea la hipótesis de que al aumentar el tamaño de la muestra para lograr la potencia adecuada para el tamaño del efecto observado en el estudio piloto, el BWSS con intervención de perturbación del equilibrio mejorará los resultados de los pacientes más que el tratamiento con BWSS solo. Además, con los datos recopilados del tamaño de muestra más grande, se propone realizar un análisis correlativo para determinar qué variables, si las hay, influyen en la respuesta de los participantes al tratamiento. Para abordar estas hipótesis, estos son los objetivos de investigación propuestos:

Objetivo de investigación 1: Llevar a cabo un ensayo de control aleatorio multisitio no ciego para evaluar la eficacia y los requisitos de dosis apropiados de un módulo de perturbación BWSS montado en un riel para mejorar el equilibrio y las deficiencias de la marcha en pacientes que reciben servicios de rehabilitación para pacientes hospitalizados por accidente cerebrovascular con una puntuación BBS ≥21/56 (n=214). Hipótesis: Las evaluaciones del equilibrio y la marcha posteriores a la intervención mostrarán que los participantes de BWSS-P mejoraron más que los participantes que recibieron BWSS solo.

Objetivo de investigación 2: realizar análisis correlativos post hoc para identificar qué afecta la variabilidad de los participantes, como las diferencias en la lateralidad/ubicación de la lesión del accidente cerebrovascular, la edad, el sexo, el número de sesiones de BWSS y el tiempo transcurrido desde el accidente cerebrovascular, que pueden tener en la respuesta del participante al tratamiento. Hipótesis: Las variables específicas del participante afectarán la eficacia y la respuesta del participante al tratamiento.