Técnica Anestésica en Pacientes con Fractura de Cadera Positiva a COVID-19

Antecedentes: los pacientes con fractura de cadera tienen malos resultados, atribuidos a factores de riesgo que incluyen edad avanzada y tasas más altas de comorbilidades crónicas subyacentes. La infección por COVID-19 es un factor de riesgo independiente para el aumento de la mortalidad en pacientes con fractura de cadera en el período perioperatorio. Un metanálisis reciente demuestra que la infección por COVID-19 está asociada con un aumento de más de siete veces en el riesgo de mortalidad. El manejo recomendado de la fractura de cadera incluye reparación quirúrgica oportuna, control multimodal del dolor y seguimiento multidisciplinario para facilitar el retorno a la movilidad y la función independiente.

La anestesia para la cirugía de fractura de cadera se puede lograr mediante anestesia general (GA) o anestesia espinal (SA). Las ventajas potenciales de SA incluyen efectos ahorradores de opioides, impactos reducidos en los sistemas respiratorio y gastrointestinal, y reducción en las tasas de resultados adversos como neumonía, ventilación mecánica, ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI), tromboembolismo venoso (TEV), infarto de miocardio (MI), accidente cerebrovascular, transfusión, readmisión y estancia postoperatoria prolongada. Sin embargo, un ensayo controlado aleatorizado reciente no encontró diferencias entre SA y GA para adultos mayores sometidos a cirugía por fractura de cadera para el resultado primario de supervivencia y recuperación de la deambulación a los 60 días.

Si bien la evidencia emergente muestra que la infección por COVID-19 aumenta la mortalidad después de la cirugía de cadera, falta investigación que examine si la elección de la técnica anestésica modifica la mortalidad y la morbilidad posoperatorias de los pacientes con fractura de cadera e infección por COVID-19. Esto es particularmente importante debido a la alta mortalidad (35% en pacientes positivos para COVID, vs. 2% en pacientes sin COVID), con el potencial de que SA modifique este riesgo al eludir la necesidad de intervenciones en la vía aérea. SA también puede ofrecer superioridad sobre la anestesia general para limitar la generación de aerosoles y la exposición del personal del quirófano durante la pandemia. Si bien la SA puede reducir el riesgo de morbilidad pulmonar al reducir la necesidad de intervenciones en las vías respiratorias, su bloqueo motor en los músculos accesorios y la necesidad de sedación pueden afectar negativamente la ventilación. Los investigadores plantean la hipótesis de que la anestesia raquídea (AS) se asocia con una disminución de la mortalidad en comparación con la anestesia general (AG) en pacientes que se someten a cirugía por fractura de cadera.

Diseño del estudio: el requisito de consentimiento informado por escrito no se aplicará para el uso de datos no identificados. La información del paciente se obtendrá para el análisis de cohortes retrospectivo utilizando el NSQIP® (conjunto de datos generales vinculados con el conjunto de datos específicos del procedimiento de fractura de cadera), un conjunto de datos multicéntrico recopilado prospectivamente con más de 150 variables clínicas dentro de los 30 días posteriores a la cirugía. El escenario de este estudio serán los datos del paciente obtenidos del conjunto de datos específicos del procedimiento de fractura de cadera NSQIP generado en varios centros. El período de los datos de los pacientes obtenidos comprenderá desde enero de 2017 hasta diciembre de 2021. Omitiremos los datos de enero de 2020 a diciembre de 2020 dado que no hubo informes de estado de COVID durante este período. Solo se obtendrán datos de pacientes sometidos a cirugía de cadera con mortalidad y morbilidad recopiladas durante los 30 días posteriores a la operación. En este estudio, el objetivo de los investigadores es evaluar la asociación ajustada entre la técnica de anestesia y la mortalidad y morbilidad después de la cirugía de fractura de cadera para pacientes que dieron positivo para COVID-19.

El objetivo principal es determinar para los pacientes que se someten a cirugía de cadera con infección por COVID-19, si SA, en comparación con GA, se asocia con una tasa más baja de mortalidad 30 días después de la operación.

Nuestro objetivo secundario es determinar si SA, en comparación con GA, se asocia con una menor tasa de morbilidad 30 días después de la operación. Para proporcionar contexto para la interpretación, describiremos la epidemiología de las siguientes tasas durante versus antes de la pandemia de COVID-19 de 2020 (enero a diciembre de 2021, en comparación con 2017 a 2019): 1) utilización de SA versus GA para cirugía de fractura de cadera, y 2) mortalidad y morbilidad para pacientes de cirugía de cadera sin infección por COVID-19. Finalmente, cuantificaremos la mortalidad y la morbilidad de los pacientes con infección por COVID-19 frente a los que no se sometieron a cirugía de fractura de cadera, estratificados por SA y GA.

Propósito: El propósito de este estudio es evaluar la asociación ajustada entre la técnica anestésica y la mortalidad y morbilidad después de la cirugía de fractura de cadera.

Cohortes de población: El estudio se dividirá en tres cohortes: los que se someten a cirugía de cadera 1) sin infección por COVID-19 de enero a diciembre de 2021, 2) con infección por COVID-19 de enero a diciembre de 2021 y 3) prepandemia de enero de 2017 a diciembre de 2021. Diciembre 2019.

Debido a la duración variable del período asintomático que puede preceder a los síntomas y al diagnóstico, el estado de infección por COVID-19 se clasificará de la siguiente manera.

En el análisis primario, los pacientes con COVID negativo se definirán como sin COVID preoperatorio (dentro de los 14 días anteriores a la cirugía) y sin COVID posoperatorio, y los pacientes con COVID positivo se definirán como sí (confirmado por laboratorio) con COVID preoperatorio y sin COVID posoperatorio. En el NSQIP, el estado de COVID preoperatorio denota dentro de los 14 días anteriores a la cirugía, y los pacientes con COVID preoperatorio siempre se codifican como "No" para COVID posoperatorio. El NSQIP no tiene antecedentes de COVID antes de los 14 días, lo cual es una limitación importante dado el aumento de la mortalidad de los pacientes con COVID reciente que se someten a cirugía (24).

En el NSQIP, el estado de COVID preoperatorio denota dentro de los 14 días anteriores a la cirugía, y los pacientes con COVID preoperatorio siempre se codifican como "No" para COVID posoperatorio. El NSQIP no tiene antecedentes de COVID antes de los 14 días, lo cual es una limitación importante dada la mayor mortalidad de pacientes con COVID reciente que se someten a cirugía.

Dado que los pacientes con estado positivo para COVID posoperatorio son difíciles de interpretar debido al período de incubación variable y la posibilidad de contracción de COVID-19 mientras están en el hospital después de la operación, los investigadores realizarán un análisis de sensibilidad utilizando definiciones alternativas para la cohorte positiva para COVID, incluido 1) confirmado por laboratorio antes o después de la operación, 2) confirmado por laboratorio o sintomático antes de la operación, y 3) sospechoso y confirmado por laboratorio en cualquier momento antes o después de la operación).

Análisis de datos: los investigadores analizarán un conjunto de datos proporcionado por el Programa Nacional de Mejora de la Calidad Quirúrgica (NSQIP). Se realizará estadística descriptiva. Se realizará una regresión logística multivariable para los objetivos primario y secundario.