Technika anestezie u pacientů s pozitivní zlomeninou kyčle COVID-19

Východiska: Pacienti se zlomeninou kyčle mají špatné výsledky, což je přisuzováno rizikovým faktorům, které zahrnují pokročilý věk a vyšší výskyt chronických komorbidit. Infekce COVID-19 je nezávislým rizikovým faktorem pro zvýšenou úmrtnost u pacientů se zlomeninou kyčle v perioperačním období. Nedávná metaanalýza ukazuje, že infekce COVID-19 je spojena s více než sedminásobným zvýšením rizika úmrtnosti. Doporučená léčba zlomeniny kyčle zahrnuje včasnou chirurgickou opravu, multimodální kontrolu bolesti a multidisciplinární sledování, aby se usnadnil návrat k mobilitě a nezávislé funkci.

Anestezii při operaci zlomeniny kyčle lze dosáhnout buď celkovou anestezií (GA) nebo spinální anestezií (SA). Potenciální výhody SA zahrnují opioidy šetřící účinky, menší dopady na dýchací a gastrointestinální systém a snížení četnosti nežádoucích následků, jako je pneumonie, mechanická ventilace, přijetí na jednotku intenzivní péče (JIP), žilní tromboembolismus (VTE), infarkt myokardu (IM), cévní mozková příhoda, transfuze, readmise a prodloužená pooperační doba pobytu. Nedávná randomizovaná kontrolní studie však nezjistila žádný rozdíl mezi SA a GA u starších dospělých podstupujících operaci zlomeniny kyčle pro primární výsledek přežití a obnovení chůze po 60 dnech.

Zatímco nové důkazy ukazují, že infekce COVID-19 zvyšuje úmrtnost po operaci kyčle, chybí výzkum, který by zkoumal, zda volba anestetické techniky upravuje pooperační mortalitu a morbiditu pacientů se zlomeninou kyčle s infekcí COVID-19. To je zvláště důležité vzhledem k vysoké úmrtnosti (35 % u pacientů pozitivních na COVID oproti 2 % u pacientů bez onemocnění COVID), přičemž SA má potenciál změnit toto riziko obcházením nutnosti zásahů do dýchacích cest. SA může také nabídnout nadřazenost nad celkovou anestezií pro omezení tvorby aerosolu a expozice personálu operačního sálu během pandemie. Zatímco SA může snížit riziko plicní morbidity snížením potřeby zásahů do dýchacích cest, její motorický blok na pomocných svalech a potřeba sedace mohou nepříznivě ovlivnit ventilaci. Výzkumníci předpokládají, že spinální anestezie (SA) je spojena se sníženou mortalitou ve srovnání s celkovou anestezií (GA) u pacientů podstupujících operaci zlomeniny kyčle.

Návrh studie: Požadavek písemného informovaného souhlasu bude upuštěno od použití neidentifikovaných údajů. Informace o pacientech budou získány pro retrospektivní kohortovou analýzu pomocí NSQIP® (obecný soubor dat propojený s cíleným souborem dat pro postup zlomenin kyčle), což je prospektivně shromážděný multicentrický soubor dat s více než 150 klinickými proměnnými do 30 dnů po operaci. Základem této studie budou data o pacientech získaná z multicentricky generovaného souboru NSQIP Fracture Procedure Targeted Dataset. Období získaných údajů o pacientech bude zahrnovat období od ledna 2017 do prosince 2021. Údaje od ledna 2020 do prosince 2020 vynecháme, protože během tohoto období nebyl hlášen žádný stav COVID. Údaje budou získány pouze od pacientů podstupujících operaci kyčle s mortalitou a morbiditou shromážděnou po dobu 30 dnů po operaci. V této studii je cílem výzkumníků vyhodnotit upravenou souvislost mezi technikou anestezie a mortalitou a morbiditou po operaci zlomeniny kyčle u pacientů, kteří byli pozitivně testováni na COVID-19.

Primárním cílem je zjistit u pacientů podstupujících operaci kyčle s infekcí COVID-19, zda SA ve srovnání s GA je spojena s nižší mírou úmrtnosti 30 dní po operaci.

Naším sekundárním cílem je určit, zda je SA ve srovnání s GA spojena s nižší mírou morbidity 30 dní po operaci. Abychom poskytli kontext pro interpretaci, popíšeme epidemiologii následujících četností během versus před pandemií COVID-19 v roce 2020 (leden až prosinec 2021, ve srovnání s lety 2017 až 2019): 1) SA versus GA využití pro operace zlomenin kyčle, a 2) mortalita a morbidita u pacientů po operaci kyčle bez infekce COVID-19. Nakonec budeme kvantifikovat úmrtnost a morbiditu u pacientů s infekcí COVID-19 a bez ní, kteří podstoupili operaci zlomeniny kyčle, stratifikované podle SA a GA.

Účel: Účelem této studie je vyhodnotit upravenou souvislost mezi technikou anestezie a mortalitou a morbiditou po operaci zlomeniny kyčle

Populační kohorty: Studie bude rozdělena do tří kohort: ti, kteří podstoupili operaci kyčle 1) bez infekce COVID-19 leden až prosinec 2021, 2) s infekcí COVID-19 leden až prosinec 2021 a 3) před pandemií od ledna 2017 do prosince 2019.

Vzhledem k různé době trvání asymptomatického období, které může předcházet symptomům a diagnóze, bude stav infekce COVID-19 klasifikován následovně.

V primární analýze budou COVID-negativní pacienti definováni jako bez předoperačního COVID (do 14 dnů před operací) a bez pooperačního COVID a COVID-pozitivní pacienti budou definováni jako ano (laboratorně potvrzeno) předoperační COVID a bez pooperačního COVID. V NSQIP předoperační stav COVID označuje do 14 dnů před operací a pacienti s předoperačním COVID jsou vždy kódováni „Ne“ pro pooperační COVID. NSQIP nemá předchozí anamnézu COVID před 14 dny, což je hlavní omezení vzhledem ke zvýšené úmrtnosti pacientů s nedávným COVID podstupujícím operaci (24).

V NSQIP předoperační stav COVID označuje do 14 dnů před operací a pacienti s předoperačním COVID jsou vždy kódováni „Ne“ pro pooperační COVID. NSQIP nemá předchozí anamnézu COVID před 14 dny, což je hlavní omezení vzhledem ke zvýšené úmrtnosti pacientů s nedávným COVID podstupujícím operaci.

Vzhledem k tomu, že pacienty s pooperačním COVID-pozitivním stavem je obtížné interpretovat kvůli variabilní inkubační době a možnosti kontrakcí COVID-19 během pooperační hospitalizace, provedou vyšetřovatelé analýzu citlivosti pomocí alternativních definic pro COVID-pozitivní kohortu, včetně 1) laboratorně potvrzené předoperačně nebo pooperačně, 2) laboratorně potvrzené nebo symptomatické předoperačně a 3) suspektní a laboratorně potvrzené kdykoli předoperačně nebo pooperačně).

Analýza dat: Vyšetřovatelé budou analyzovat soubor dat poskytnutý Národním programem zlepšování kvality chirurgie (NSQIP). Bude provedena popisná statistika. Pro primární a sekundární cíle bude provedena multivariabilní logistická regrese.