Comparación entre la pancreaticoduodenectomía con resección del píloro y con preservación del vaciamiento gástrico retardado y la nutrición

La pancreaticoduodenectomía con preservación del píloro ha sido el procedimiento estándar para la enfermedad periampular benigna y maligna. El vaciamiento gástrico retrasado es una de las complicaciones más comunes después del procedimiento. Puede conducir a retrasar el inicio de la quimioterapia adyuvante, así como la recuperación posoperatoria. Desde 2010, se introdujo la pancreaticoduodenectomía con resección del píloro para reducir el retraso del vaciado gástrico posoperatorio. Los casos se han incrementado activamente. Sin embargo, varios ensayos controlados aleatorios prospectivos informaron que la resección del píloro durante la duodenopancreatectomía no redujo la incidencia o la gravedad del vaciado gástrico retrasado. Un metanálisis reciente también mostró los mismos resultados.

Los ensayos controlados aleatorios anteriores eran estudios de un solo centro en los que participaba un número relativamente pequeño de pacientes. Se necesita un estudio multicéntrico a gran escala para obtener un alto nivel de evidencia. Y pueden aparecer diferencias nutricionales entre los grupos de preservación del píloro y de resección. Pocos estudios se han ocupado del estado nutricional entre dos grupos.

• Este estudio tuvo como objetivo comparar entre la resección del píloro y la pancreaticoduodenectomía con preservación del vaciamiento gástrico tardío postoperatorio y el estado nutricional en 5 centros terciarios de referencia en Corea.
• Se incluirá un caso de duodenopancreatectomía con tumores periampulares benignos y malignos. El número esperado de pacientes es de 394. El grupo de resección de píloro se realizó en el grupo experimental y el grupo de preservación de píloro se realizó en el grupo de control.

Este estudio clínico es un estudio comparativo prospectivo aleatorizado del resultado de la pancreatoduodenectomía con resección y preservación del píloro, y la hipótesis de investigación es la siguiente.

• Hipótesis de enfermería: No hay diferencia en la incidencia de retraso en el vaciado gástrico entre los pacientes que se sometieron a pancreaticoduodenectomía con resección del píloro y los pacientes que se sometieron a cirugía para preservar el píloro.
• Hipótesis alternativa: Con base en los resultados de la misma operación de la institución existente, la incidencia promedio de vaciamiento gástrico retardado para la pancreaticoduodenectomía con preservación del píloro se estima en 20 %, y la incidencia promedio de vaciado gástrico retardado para la pancreaticoduodenectomía con resección del píloro se estima en 20 %. 10%.

La asignación aleatoria de este estudio se asigna de acuerdo con el orden de asignación en la etapa de planificación del estudio como un esquema de asignación al azar por bloques con un tamaño de bloque apropiado.

• Plan de reclutamiento de sujetos de investigación: Todos los pacientes programados para pancreatoduodenectomía abierta por lesiones pancreáticas o periampulares serán explicados sobre este estudio y serán seleccionados previo consentimiento informado.
• Método operatorio: Ambos pacientes fueron sometidos a duodenopancreatectomía abierta convencional con o sin resección del píloro. En el grupo experimental, la resección del estómago se realizó 1,0 cm proximal al píloro. En el grupo control, la resección duodenal se realizó 2,0 cm distal al píloro. Ambos grupos se realizan mediante el mismo procedimiento quirúrgico excepto la preservación o resección del píloro y el procedimiento es el siguiente. Se realiza la maniobra de Kocher para movilizar el duodeno. Se realiza omentectomía y se identifica y liga el camión gastrocólico. El estómago o el duodeno se corta con una grapadora automática. Se realiza una colecistectomía. Se corta el conducto biliar y se revisa la sección congelada para confirmar si el tumor está invadido. Se disecan las arterias hepática y hepática y se disecan los ganglios linfáticos circundantes. Se separa y liga la arteria gastroduodenal. Se corta el páncreas del cuello del páncreas y se examina el tumor mediante una biopsia por congelación. La planta proximal se diseca y se corta, y el proceso uncinado del páncreas se libera de la arteria y la vena mesentéricas superiores. Se realizan anastomosis pancreaticoyeyunales, anastomosis hepaticoyeyunales, anastomosis gastroyeyunales o duodenoyeyunales. En este caso, la anastomosis se realiza por el método utilizado por cada institución.

Manejo del paciente después de la cirugía

• preoperatorio: NRI (peso, albúmina), IMC, química sanguínea, tomografía computarizada abdominal y pélvica (APCT) (cálculo de la composición corporal)
• 1 día después de la cirugía: química sanguínea, extracción de la sonda nasogástrica, ingesta de agua, entrada temprana
• 2 días después de la cirugía: inicio de dieta (líquida o sólida)
• 3 días después de la cirugía: química sanguínea, eliminación de analgesia intravenosa controlada por el paciente, después de 3 días, considerando el drenaje de amilasa y el volumen de drenaje, se puede eliminar.
• 5 días después de la cirugía: APCT
• 7 días después de la cirugía: NRI (peso, albúmina), química sanguínea, marcador tumoral (si la patología es maligna)
• 14 días después de la cirugía: NRI (peso, albúmina), química sanguínea
• 21 días después de la cirugía: NRI (peso, albúmina), química sanguínea
• 3 meses después de la cirugía: NRI (peso, albúmina), química sanguínea, APCT (control de composición corporal)
• 6 meses después de la cirugía: NRI (peso, albúmina), química sanguínea, APCT (control de composición corporal)

• 12 meses después de la cirugía: NRI (peso, albúmina), química sanguínea, APCT (control de composición corporal)

  ** Verificación diaria de la cantidad de alimentos ingeridos desde la operación hasta el alta (Grado 1~3)

• Grado I: se puede consumir el 30% o menos de la cantidad provista
• Grado II: se puede consumir el 30~50% de la cantidad provista

• Grado III: se puede consumir el 50% o más de la cantidad proporcionada

  • El índice de riesgo nutricional (NRI) se calculó mediante la siguiente fórmula: NRI = (1.519 × albúmina sérica g/L) + 0,417 × (peso actual/peso habitual) × 100, siendo el peso habitual el valor medido durante el período de evaluación preoperatoria