Comparação entre a ressecção do piloro e a preservação da duodenopancreatectomia no esvaziamento gástrico retardado e na nutrição

A duodenopancreatectomia com preservação do piloro tem sido procedimento padrão para doença periampular benigna e maligna. O retardo no esvaziamento gástrico é uma das complicações mais comuns após o procedimento. Pode levar ao atraso no início da quimioterapia adjuvante, bem como na recuperação pós-operatória. Desde 2010, a pancreatoduodenectomia com ressecção do piloro foi introduzida para reduzir o esvaziamento gástrico tardio pós-operatório. Os casos foram ativamente aumentados. No entanto, vários estudos prospectivos randomizados e controlados relataram que a ressecção do piloro durante a duodenopancreatectomia não reduziu a incidência ou a gravidade do esvaziamento gástrico retardado. Metanálises recentes também mostraram os mesmos resultados.

Ensaios clínicos randomizados anteriores eram estudos de centro único que participavam de um número relativamente pequeno de pacientes. Um estudo multicêntrico em larga escala é necessário para obter alto nível de evidência. E pode haver diferença nutricional entre os grupos de preservação e ressecção do piloro. Poucos estudos abordaram o estado nutricional entre dois grupos.

• Este estudo teve como objetivo comparar entre a ressecção do piloro e a duodenopancreatectomia preservadora no esvaziamento gástrico tardio pós-operatório e estado nutricional em 5 centros terciários de referência na Coréia.
• Será incluído um caso de duodenopancreatectomia com tumores periampulares benignos e malignos. O número esperado de pacientes é de 394. O grupo de ressecção do piloro foi realizado no grupo experimental e o grupo de preservação do piloro foi realizado no grupo controle.

Este estudo clínico é um estudo comparativo prospectivo randomizado do resultado da ressecção do piloro e preservação da pancreatoduodenectomia, e a hipótese de pesquisa é a seguinte.

• Hipótese de enfermagem: Não há diferença na incidência de esvaziamento gástrico retardado entre pacientes submetidos à pancreatoduodenectomia com ressecção do piloro e pacientes submetidos à cirurgia de preservação do piloro.
• Hipótese alternativa: Com base nos resultados da mesma operação da instituição existente, estima-se que a incidência média de esvaziamento gástrico retardado para pancreaticoduodenectomia com preservação do piloro seja de 20%, e a incidência média de esvaziamento gástrico retardado para pancreaticoduodenectomia com ressecção do piloro seja estimada em 10%.

A atribuição aleatória deste estudo é atribuída de acordo com a ordem de atribuição no estágio de planejamento do estudo como um esquema de aleatorização de blocos com tamanho de bloco apropriado definido.

• Plano de recrutamento dos sujeitos da pesquisa: Todos os pacientes agendados para pancreatoduodenectomia aberta para lesões pancreáticas ou periampulares serão explicados sobre este estudo e serão selecionados após consentimento informado.
• Método operatório: Ambos os pacientes foram submetidos a duodenopancreatectomia aberta convencional com ou sem ressecção do piloro. No grupo experimental, a ressecção do estômago foi realizada 1,0cm proximal ao piloro. No grupo controle, a ressecção duodenal foi realizada 2,0cm distal ao piloro. Ambos os grupos são realizados através do mesmo procedimento cirúrgico, exceto preservação ou ressecção do piloro e o procedimento é o seguinte. A manobra de Kocher é realizada para mobilizar o duodeno. A omentectomia é realizada e o caminhão gastrocólico é identificado e ligado. O estômago ou duodeno é cortado usando um grampeador automático. Uma colecistectomia é realizada. O ducto biliar é cortado e a seção congelada é verificada para confirmar se o tumor foi invadido. As artérias hepáticas e hepáticas são dissecadas e os gânglios linfáticos circundantes são dissecados. A artéria gastroduodenal é destacada e ligada. O pâncreas é cortado do colo do pâncreas e o tumor é examinado por biópsia por congelamento. A planta proximal é dissecada e cortada, e o processo uncinado do pâncreas é liberado da artéria e veia mesentérica superior. São realizadas anastomoses pancreaticojejunal, hepatojejunal, gastrojejunal ou duodenojejunal. Nesse caso, a anastomose é realizada pelo método utilizado por cada instituição.

Manejo do paciente após a cirurgia

• pré-operatório: NRI (peso, albumina), IMC, química do sangue, tomografia computadorizada abdominal e pélvica (APCT) (cálculo da composição corporal)
• 1 dia após a cirurgia: química do sangue, remoção da sonda nasogástrica, ingestão de água, porta precoce
• 2 dias após a cirurgia: iniciar dieta (líquida ou sólida)
• 3 dias após a cirurgia: química do sangue, remoção da analgesia intravenosa controlada pelo paciente, após 3 dias, considerando a amilase do dreno e o volume do dreno, pode ser removido.
• 5 dias após a cirurgia: APCT
• 7 dias após a cirurgia: NRI (peso, albumina), química do sangue, marcador tumoral (se a patologia for maligna)
• 14 dias após a cirurgia: NRI (peso, albumina), química do sangue
• 21 dias após a cirurgia: NRI (peso, albumina), química do sangue
• 3 meses após a cirurgia: NRI (peso, albumina), química do sangue, APCT (verificação da composição corporal)
• 6 meses após a cirurgia: NRI (peso, albumina), química do sangue, APCT (verificação da composição corporal)

• 12 meses após a cirurgia: NRI (peso, albumina), química do sangue, APCT (verificação da composição corporal)

  ** Verifique diariamente a quantidade de alimentos ingeridos desde a operação até a alta (Grau 1~3)

• Grau I: 30% ou menos da quantidade fornecida pode ser consumida
• Grau II: 30~50% da quantidade fornecida pode ser consumida

• Grau III: 50% ou mais da quantidade fornecida pode ser consumida

  • O índice de risco nutricional (NRI) foi calculado usando a seguinte fórmula: NRI = (1,519 × albumina sérica g/L) + 0,417 × (peso atual/peso habitual) × 100, sendo o peso habitual o valor medido durante o período de avaliação pré-operatória