Evaluación ultrasonográfica del diafragma en enfermedades neuromusculares en pacientes pediátricos

El diafragma es el principal músculo de la respiración durante la respiración en reposo (1), y está formado por dos músculos con doble inervación, unidos por un tendón central. Cuando se contrae, el movimiento caudal aumenta el volumen de la caja torácica, generando la presión negativa necesaria para el flujo inspiratorio (2). Cuando aumentan las demandas respiratorias o se deteriora la función del diafragma, los músculos de la caja torácica y los músculos espiratorios se reclutan progresivamente. En algunos pacientes con disfunción del diafragma, esta compensación se asocia con síntomas respiratorios mínimos o nulos. En otros pacientes, esta compensación se asocia con síntomas respiratorios significativos. El diagnóstico precoz de la disfunción diafragmática es esencial, ya que puede responder a la intervención terapéutica (3). Las causas últimas de la disfunción diafragmática se pueden agrupar en términos generales en tres categorías principales: trastornos del sistema nervioso central o de las neuronas periféricas, trastornos de la unión neuromuscular y trastornos de la maquinaria contráctil del propio diafragma (4). En resumen, el movimiento y la fuerza contráctil del diafragma pueden verse afectados por alteraciones patológicas de las siguientes estructuras anatómicas:

• - Sistema nervioso central
• - Nervio frénico
• - Unión neuromuscular
• - Músculo del diafragma
• - Caja toracica
• - Abdomen superior En pacientes con ventilación mecánica, el nivel de presión espiratoria final positiva (PEEP) también disminuye el movimiento diafragmático aumentando el volumen pulmonar espiratorio final y, por lo tanto, bajando la cúpula diafragmática al final de la espiración (3).

La disfunción del músculo diafragma se reconoce cada vez más como un elemento importante de varias enfermedades, incluidas las enfermedades neuromusculares que conducen a un patrón respiratorio restrictivo (1). La evaluación de la función de los músculos respiratorios es de gran interés en pacientes con trastornos neuromusculares. En los pacientes con enfermedades neuromusculares, los síntomas respiratorios son sutiles y suelen aparecer tardíamente en el curso clínico de la enfermedad, en parte por la limitación de la movilidad de los pacientes debido a la debilidad de los músculos periféricos, excepto en el caso de insuficiencia respiratoria aguda por infección. La presentación clínica es bastante variable en los casos de insuficiencia diafragmática. Puede haber ortopnea y se puede observar un movimiento abdominal paradójico durante la inspiración, con el abdomen moviéndose hacia adentro mientras la caja torácica se expande (3). Se dispone de diferentes técnicas estructurales y funcionales para evaluar el diafragma. Cada técnica tiene sus puntos fuertes y débiles (5). La obtención de imágenes de los músculos respiratorios se dividió en técnicas estáticas y dinámicas. Las técnicas estáticas comprenden la radiografía de tórax, la ecografía en modo B (modo de brillo), la TC y la RM, y se utilizan para evaluar la posición y el grosor del diafragma y los demás músculos respiratorios. Las técnicas dinámicas incluyen la fluoroscopia, la ecografía en modo M (modo de movimiento) y la resonancia magnética, que se utilizan para evaluar el movimiento del diafragma en una o más direcciones (6). El reciente desarrollo de la ecografía diafragmática ha revolucionado la evaluación del diafragma (2). La ultrasonografía del diafragma se describió por primera vez a fines de la década de 1960 como un medio para determinar la posición y el tamaño de las lesiones de masa supra y subfrénicas, y para evaluar el movimiento y el contorno del diafragma (1). Dos décadas más tarde, Wait et al desarrollaron una técnica para medir el grosor del diafragma basada en ultrasonografía. Posteriormente, los investigadores informaron de una estrecha correlación entre el grosor del diafragma medido en cadáveres utilizando imágenes de ultrasonido y el grosor medido con una regla (7). se ha demostrado que tiene una precisión similar a la mayoría de las otras modalidades de imágenes para la evaluación del diafragma (5), ya que puede usarse para evaluar la morfología y la función diafragmática bilateral en tiempo real, lo que permite el seguimiento sin exposición a la radiación. Es, además, asequible y omnipresente. (2). Desarrollado por primera vez en cuidados intensivos, principalmente para el destete de la ventilación mecánica, su uso ahora se está extendiendo a la neumología. Se describen diferentes medidas como excursión diafragmática, grosor diafragmático y fracción de engrosamiento diafragmático (8). Se ha demostrado que las mediciones ecográficas del grosor del músculo del diafragma y el engrosamiento con la inspiración son superiores a los estudios de conducción del nervio frénico (NCS), las radiografías de tórax y la fluoroscopia para la detección de enfermedades neuromusculares que afectan el diafragma. El uso principal en neumología es para la evaluación respiratoria de pacientes con enfermedades neuromusculares, para la búsqueda de insuficiencia diafragmática aislada y para pacientes con enfermedades pulmonares obstructivas crónicas. Se están realizando numerosos estudios para determinar mejor el papel de la ecografía diafragmática (5).