Avaliação ultrassonográfica do diafragma em doenças neuromusculares em pacientes pediátricos

O diafragma é o principal músculo da respiração durante a respiração em repouso (1), e é formado por dois músculos com dupla inervação, unidos por um tendão central. Quando contraído, o movimento caudal aumenta o volume da caixa torácica, gerando a pressão negativa necessária ao fluxo inspiratório (2). Quando as demandas respiratórias são aumentadas ou a função do diafragma é prejudicada, os músculos da caixa torácica e os músculos expiratórios são progressivamente recrutados. Em alguns pacientes com disfunção do diafragma, essa compensação está associada a sintomas respiratórios mínimos ou inexistentes. Em outros pacientes, essa compensação está associada a sintomas respiratórios significativos. O diagnóstico precoce da disfunção diafragmática é essencial, pois pode responder à intervenção terapêutica (3). As causas finais da disfunção diafragmática podem ser amplamente agrupadas em três categorias principais: distúrbios do sistema nervoso central ou neurônios periféricos, distúrbios da junção neuromuscular e distúrbios da maquinaria contrátil do próprio diafragma (4). Em resumo, o movimento e a força contrátil do diafragma podem ser afetados por alterações patológicas das seguintes estruturas anatômicas:

• - Sistema nervoso central
• - Nervo frênico
• - Junção neuromuscular
• - Músculo diafragma
• - Caixa torácica
• - Abdome superior Em pacientes sob ventilação mecânica, o nível de pressão expiratória final positiva (PEEP) também diminui o movimento diafragmático aumentando o volume pulmonar expiratório final e, assim, diminuindo a cúpula diafragmática no final da expiração (3).

A disfunção do músculo diafragma é cada vez mais reconhecida como um elemento importante de várias doenças, incluindo doenças neuromusculares que levam a um padrão respiratório restritivo (1). A avaliação da função muscular respiratória é de grande interesse em pacientes com distúrbios neuromusculares. Em pacientes com doenças neuromusculares, os sintomas respiratórios são sutis e geralmente aparecem tardiamente no curso clínico da doença, em parte devido à mobilidade limitada dos pacientes devido à fraqueza muscular periférica, exceto no caso de insuficiência respiratória aguda por infecção. A apresentação clínica é bastante variável nos casos de insuficiência diafragmática. Ortopnéia pode estar presente e movimento abdominal paradoxal pode ser observado durante a inspiração, com o abdome movendo-se para dentro enquanto a caixa torácica se expande (3). Diferentes técnicas estruturais e funcionais estão disponíveis para avaliar o diafragma. Cada técnica tem seus pontos fortes e fracos (5). A imagem dos músculos respiratórios foi dividida em técnicas estáticas e dinâmicas. As técnicas estáticas compreendem radiografia de tórax, ultrassom em modo B (modo de brilho), TC e RM, e são usadas para avaliar a posição e a espessura do diafragma e dos outros músculos respiratórios. As técnicas dinâmicas incluem fluoroscopia, ultrassom em modo M (modo de movimento) e ressonância magnética, usadas para avaliar o movimento do diafragma em uma ou mais direções (6). O desenvolvimento recente do ultrassom diafragmático revolucionou a avaliação do diafragma (2). A ultrassonografia do diafragma foi descrita pela primeira vez no final da década de 1960 como um meio de determinar a posição e o tamanho das lesões de massas supra e subfrênicas e para avaliar o movimento e o contorno do diafragma (1). Duas décadas depois, Wait et al desenvolveram uma técnica para medir a espessura do diafragma com base na ultrassonografia. Mais tarde, os investigadores relataram uma estreita correlação entre a espessura do diafragma medida em cadáveres usando imagens de ultrassom e a espessura medida com uma régua (7). demonstrou ser semelhante em precisão à maioria das outras modalidades de imagem para avaliação do diafragma (5), pois pode ser usado para avaliar a morfologia e a função diafragmática bilateral em tempo real, permitindo o acompanhamento sem exposição à radiação. Além disso, é acessível e onipresente. (2). Desenvolvido inicialmente em terapia intensiva, principalmente para o desmame da ventilação mecânica, seu uso agora está se estendendo à pneumologia. Diferentes medidas são descritas como excursão diafragmática, espessura diafragmática e fração de espessamento diafragmático (8). Medições de US da espessura e espessamento do músculo diafragma com inspiração demonstraram ser superiores aos estudos de condução do nervo frênico (NCS), radiografias de tórax e fluoroscopia para detecção de doença neuromuscular que afeta o diafragma. A principal utilização em pneumologia é para avaliação respiratória de pacientes com doenças neuromusculares, para pesquisa de comprometimento diafragmático isolado e para pacientes com doenças pulmonares obstrutivas crônicas. Numerosos estudos estão em andamento para melhor determinar o papel do ultrassom diafragmático (5).