Capacidad Residual Funcional Bajo Oxigenación Apneica Con Diferentes Tasas De Flujo En Niños (FUTURE)

El oxígeno nasal de alto flujo (HFNO) es la administración de aire/oxígeno calentado, humidificado y combinado a través de una cánula nasal a velocidades ≥ 2 L/kg/min. HFNO es un sistema abierto que se puede utilizar con cánulas nasales de diferentes tamaños y se desarrolló en la unidad de cuidados intensivos neonatales para bebés prematuros con apnea como alternativa a la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP). Debido a su facilidad de uso y seguridad para aplicar a una amplia gama de indicaciones, la HFNO está ganando cada vez más interés para brindar soporte respiratorio en pacientes pediátricos y en adultos en UCI con insuficiencia respiratoria. En poblaciones adultas, el uso de HFNO permite prevenir la desaturación durante la intubación traqueal de pacientes de cuidados intensivos con hipoxemia leve a moderada. Una aplicación para HFNO en adultos y niños, es la extensión de la apnea segura en pacientes que estaban bajo anestesia general para cirugía hipofaríngea o laringo-traqueal. Este método, la llamada oxigenación segura en apnea, también previene la hipoxemia en los niños durante la intubación. Mediante el uso de esta técnica, Patel et al. demostraron una prolongación significativa del tiempo de apnea y propusieron un efecto ventilatorio, ya que estos estudios revelaron un aumento más lento de la pCO2 de lo que fisiológicamente se esperaba. En estos estudios, los investigadores compararon sus datos con estudios de la década de 1950, donde se investigó el aumento de CO2 durante la apnea. Por el contrario, los proyectos de investigación anteriores de los investigadores con HFNO no confirmaron el efecto ventilatorio declarado en niños y adultos.

Además, los estudios realizados en recién nacidos y adultos que respiran espontáneamente han demostrado la capacidad de la HFNO para generar algún aumento en la presión faríngea, lo que podría explicar la mejora de la oxigenación a pesar de la prolongación del tiempo de apnea. El estudio previo de los investigadores en pacientes adultos mostró que casi no se producía un aumento relevante de la presión mientras la boca del paciente estaba abierta. Actualmente, no hay datos sobre la presión fisiológica que se genera en la vía aérea subglótica en niños apneicos tratados con HFNO. La medición tradicional de la presión intratraqueal con un catéter en la tráquea se considera un riesgo en niños pequeños.

El principal objetivo de este estudio es, por lo tanto, investigar las variaciones de las unidades pulmonares mal ventiladas (es decir, espacios silenciosos) como un sustituto de la capacidad residual funcional medida por tomografía de impedancia eléctrica para evaluar dinámicamente la formación y regresión de atelectasias bajo oxigenación apneica con diferentes velocidades de flujo.

Los niños elegibles recibirán premedicación con Midazolam rectal/oral 0.5 mg/kg o Dexmedetomidina nasal 2 mcg/kg 30 minutos antes del inicio del procedimiento (POE locales de los departamentos de anestesia pediátrica). La monitorización obligatoria consistirá en la saturación de oxígeno periférico no invasiva (SpO2), la frecuencia cardíaca (FC) y la presión arterial no invasiva (NIBP). Se colocará una línea intravenosa para la inyección de drogas.

Después del inicio de la anestesia ("inducción"), se establecerá una ventilación adecuada con máscara facial. A continuación, se abrirá el sobre cerrado para la aleatorización. Se continuará con la anestesia estándar utilizando propofol intravenoso. La profundidad anestésica se evaluará mediante NarcotrendTM (NarcotrendTM, Hannover, Alemania), manteniendo valores entre 40 y 60. Monitorización no invasiva adicional relacionada con el estudio: medición transcutánea de tcCO2 y O2 (ToscaTM, Radiometer, Neuilly-Plaisance, Francia), tomografía de impedancia eléctrica torácica (EIT, PulmoVista 500, Draeger, Luebeck, Alemania) y NIRS (Niro-200NX (Hamamatsu, Tokio, Japón). ECG, oximetría de pulso, presión arterial, Narcotrend (NarcotrendTM, Hannover, Alemania), EIT torácico se medirán de forma continua, comenzando antes de la inducción con respiración espontánea y finalizando 1 minuto después de la maniobra de reclutamiento. Todos los pacientes recibirán medicación de bloqueo neuromuscular de 2 x ED95 (dosis de intubación estándar) para facilitar el manejo de las vías respiratorias. El bloqueo neuromuscular se evaluará mediante monitorización de tren de cuatro (TOF) (TOF-Watch, Organon Ltd, Dublín, Irlanda). Se considerará imprescindible un valor TOF de cero antes del inicio de la apnea y durante todo el procedimiento.

Posteriormente se aplicará un minuto de ventilación con mascarilla de presión de soporte (Pmax 20 cm H20) con una frecuencia respiratoria de respaldo de 20/min, normalizada a un volumen de 6-8 ml.kg-1 con oxígeno al 100%. Se interrumpirá la ventilación y se dejará al niño en apnea durante 5 minutos recibiendo oxígeno según la aleatorización.

Los niños serán aleatorizados para recibir tres caudales diferentes de oxígeno al 100 %, calentado y humidificado con el dispositivo OptiFlow (Fisher&PaykelTM, Auckland, Nueva Zelanda):

• grupo 1): 0,2 l/kg/min + tracción mandibular continua
• grupo 2): 2 l/kg/min + tracción mandibular continua
• grupo 3): 4 l/kg/min + tracción mandibular continua (grupo control).

Las fosas nasales no deben estar ocluidas por la cánula nasal en más del 50%. Se medirá el tiempo hasta la desaturación de SpO2 100% a SpO2 95%. Una ecografía de tórax al final de la intervención después del manejo definitivo de la vía aérea demostrará que no se desarrolló neumotórax durante el procedimiento.

Los criterios de interrupción durante la apnea son: SpO2 por debajo del 95 %, CO2 transcutáneo por encima de 70 mmHg o tiempo de apnea >5 minutos, una disminución de NIRS >30 % desde el inicio.