Capacidade residual funcional sob oxigenação apneica com diferentes taxas de fluxo em crianças (FUTURE)

Oxigênio nasal de alto fluxo (ONAF) é a administração de ar/oxigênio aquecido, umidificado e misturado via cânula nasal a taxas ≥ 2 L/kg/min. A ONAF é um sistema aberto que pode ser utilizado com prongas nasais de diferentes tamanhos e foi desenvolvido em unidade de terapia intensiva neonatal para bebês prematuros com apnéia como alternativa à pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP). Devido à sua facilidade de uso e segurança para aplicação em uma ampla gama de indicações, a ONAF vem ganhando cada vez mais interesse para fornecer suporte respiratório em pacientes pediátricos e em adultos em UTI com insuficiência respiratória. Em populações adultas, o uso de ONAF permite prevenir a dessaturação durante a intubação traqueal de pacientes em terapia intensiva com hipoxemia leve a moderada. Uma aplicação para ONAF em adultos e crianças é a extensão da apneia segura em pacientes submetidos à anestesia geral para cirurgia hipofaríngea ou laringotraqueal. Esse método, a chamada oxigenação apneica segura, também previne a hipoxemia em crianças durante a intubação. Utilizando esta técnica, Patel et al. demonstraram um prolongamento significativo do tempo de apnéia e propuseram um efeito ventilatório, pois esses estudos revelaram um aumento mais lento da pCO2 do que o esperado fisiologicamente. Nesses estudos, os pesquisadores compararam seus dados com estudos da década de 1950, onde o aumento de CO2 durante a apnéia foi investigado. Em contraste, os projetos de pesquisa anteriores dos investigadores com ONAF não confirmaram o efeito ventilatório alegado em crianças e adultos.

Além disso, estudos realizados em neonatos e adultos com respiração espontânea demonstraram a capacidade da ONAF de gerar algum aumento na pressão faríngea, o que poderia explicar a melhora da oxigenação apesar do prolongamento do tempo de apnéia. O estudo anterior dos investigadores em pacientes adultos mostrou que um aumento relevante de pressão estava quase ausente enquanto a boca do paciente estava aberta. Atualmente, não há dados sobre a pressão fisiológica gerada na via aérea subglótica em crianças apneicas tratadas com ONAF. A medição tradicional da pressão intratraqueal com cateter na traqueia é considerada de risco em crianças pequenas.

O principal objetivo deste estudo é, portanto, investigar as variações de unidades pulmonares mal ventiladas (isto é, espaços silenciosos) como um substituto para a capacidade residual funcional medida por tomografia de impedância elétrica para avaliar dinamicamente a formação e regressão de atelectasias sob oxigenação apneica com diferentes taxas de fluxo.

As crianças elegíveis receberão pré-medicação com Midazolam retal/oral 0,5 mg/kg ou Dexmedetomidina nasal 2 mcg/kg 30 minutos antes do início do procedimento (POPs locais dos departamentos de anestesia pediátrica). O monitoramento obrigatório consistirá em saturação periférica de oxigênio não invasiva (SpO2), frequência cardíaca (FC) e pressão arterial não invasiva (NIBP). Uma linha intravenosa para injeção de drogas será colocada.

Após o início da anestesia (="indução"), será estabelecida ventilação adequada com máscara facial. O envelope lacrado para randomização será então aberto. A anestesia padrão será continuada com propofol intravenoso. A profundidade anestésica será avaliada pelo NarcotrendTM (NarcotrendTM, Hannover, Alemanha), mantendo valores entre 40 e 60. Monitoramento não invasivo relacionado a estudo adicional: medição transcutânea de tcCO2 e O2 (ToscaTM, Radiometer, Neuilly-Plaisance, França), tomografia de impedância elétrica torácica (EIT, PulmoVista 500, Draeger, Luebeck, Alemanha) e NIRS (Niro-200NX (Hamamatsu, Tóquio, Japão). ECG, oximetria de pulso, pressão arterial, Narcotrend (NarcotrendTM, Hannover, Alemanha), EIT torácico serão medidos continuamente, começando antes da indução durante a respiração espontânea e terminando 1 minuto após a manobra de recrutamento. Todos os pacientes receberão medicação para bloqueio neuromuscular de 2 x ED95 (dose padrão de intubação) para facilitar o manejo das vias aéreas. O bloqueio neuromuscular será avaliado por meio de monitoramento de trem de quatro (TOF) (TOF-Watch, Organon Ltd, Dublin, Irlanda). Um valor TOF de zero antes do início da apnéia e durante todo o procedimento será considerado essencial.

Após um minuto de ventilação com máscara de suporte pressórico (Pmáx 20 cm H20) com frequência respiratória de backup de 20/min, normalizada em volume de 6-8 ml.kg-1 com oxigênio a 100% e será aplicada. A ventilação será interrompida e a criança ficará apneica por 5 minutos recebendo oxigênio de acordo com a randomização.

As crianças serão randomizadas para receber três vazões diferentes de oxigênio a 100%, aquecido e umidificado com o dispositivo OptiFlow (Fisher&PaykelTM, Auckland, Nova Zelândia):

• grupo 1): 0,2 l/kg/min + elevação contínua da mandíbula
• grupo 2): 2 l/kg/min + elevação contínua da mandíbula
• grupo 3): 4 l/kg/min + elevação contínua da mandíbula (grupo controle).

As narinas não devem ser obstruídas pela cânula nasal em mais de 50%. O tempo até a dessaturação de SpO2 100% para SpO2 95% será medido. Uma ultrassonografia de tórax no final da intervenção após o manejo definitivo das vias aéreas provará que nenhum pneumotórax se desenvolveu durante o procedimento.

Os critérios de interrupção durante a apneia são: SpO2 abaixo de 95%, CO2 transcutâneo acima de 70 mmHg ou tempo de apneia > 5 minutos, uma diminuição de NIRS > 30% da linha de base.