Cooperación infantil en Dinamarca: una prueba de dinámica de sistemas de 3 años (Child-COOP)

El ensayo Child-COOP se desarrolló según el marco del Consejo de Investigación Médica del Reino Unido para desarrollar y evaluar intervenciones complejas. En 2021 se iniciaron dos estudios de viabilidad que aún están en marcha, y posteriormente se adaptó y ajustó Child-COOP.

INTRODUCCIÓN La falta de actividad física (AF) y el estilo de vida sedentario en los niños daneses es un desafío importante. Se necesitan nuevas estrategias para combatir este desarrollo. La conciencia temprana y la promoción de un comportamiento saludable de AF es importante, ya que el comportamiento de AF en la infancia a menudo se manifiesta durante la adolescencia y la edad adulta. La inequidad social en salud también se refleja en el comportamiento de AF entre los niños. Se sabe que los niños de familias con pocos recursos son menos activos físicamente en comparación con sus pares de familias más acomodadas. Una forma de promover un comportamiento saludable de AF en los niños, que también considera los desafíos de la inequidad, es desarrollar más comunidades de ocio activo que mejoren la salud. Desafortunadamente, el abandono de las comunidades de ocio activo es común en la transición de la niñez a la adolescencia. Estas altas tasas de deserción escolar exigen la identificación de iniciativas que alienten a los niños a participar en comunidades de ocio activo durante la niñez y la juventud. Sin embargo, se ha descubierto que tanto el comportamiento sedentario como la AF de moderada a vigorosa son predictores independientes del estado de salud y no están relacionados entre sí. Por tanto, centrarse únicamente en alcanzar los niveles recomendados de AF diaria no es suficiente. En cambio, se justifica una estrategia integral para garantizar que se dedique más tiempo a la actividad física ligera, moderada y vigorosa y menos tiempo a la actividad sedentaria. Promover (iniciar y mantener) un comportamiento de AF saludable no es una tarea fácil porque el comportamiento de AF está moldeado por una interacción compleja entre una amplia gama de factores a nivel individual, familiar, comunitario y social. Se ha sugerido que las intervenciones basadas en un enfoque de dinámica de sistema participativo son una forma factible de abordar problemas tan complejos, ya que combinan la base de evidencia actual sobre prevención, mejores prácticas y sabiduría local para lograr nuevos conocimientos y crear soluciones. Un enfoque de dinámica de sistema participativo implica que pueden ocurrir una variedad de compromisos y soluciones en diferentes niveles del sistema, tanto a nivel interpersonal como organizacional. Esta estrategia ya ha demostrado ser exitosa en varias intervenciones internacionales de prevención de la obesidad infantil. El enfoque de la dinámica del sistema participativo aún debe probarse en un contexto danés a gran escala. Durante el año pasado, nuestro grupo de investigación probó el enfoque de dinámica del sistema participativo en diferentes entornos de Dinamarca. Proponemos realizar una prueba de dinámica de sistema participativo en diez comunidades en cinco municipios para crear soluciones locales para promover un comportamiento saludable de AF en los escolares daneses a través de Child-COOP.

APUNTAR

El objetivo general es evaluar un enfoque de dinámica de sistema participativo para promover (aumentar y mantener) un comportamiento saludable de AF en escolares de 6 a 12 años en comunidades locales de Dinamarca a través de los siguientes subobjetivos:

• Medir la efectividad en el comportamiento de AF de los niños mediante la evaluación de los cambios en el tiempo que pasan sedentarios y el tiempo que pasan en intensidad ligera, moderada y vigorosa en un seguimiento de tres años.
• Estimar cambios a nivel del sistema, como evaluar cambios en los sistemas comunitarios, la estructura de las redes comunitarias, las políticas y las prácticas en un seguimiento de tres años.
• Identificar las implicaciones económicas y de salud mediante la evaluación de un análisis de consecuencias de costos y un análisis exploratorio de los efectos derivados en un seguimiento de tres años.
• Llevar a cabo una evaluación del proceso para trazar una teoría final del programa de sistemas sobre "qué funciona para quién y en qué circunstancias" que se utilizará como marco en futuras recomendaciones y ampliación.

COMPONENTES DE PRUEBA

El ensayo Child-COOP consta de tres etapas:

Etapa 1: Preparación: selección de comunidades, capacitación y seguimiento (12 meses) Selección de comunidades: Las comunidades serán seleccionadas y definidas por los municipios en función de sus desafíos locales relacionados con el comportamiento de AF de los niños, las áreas socialmente desfavorecidas y la motivación.

Capacitación: Los empleados de todos los municipios participantes recibirán capacitación sobre cómo ejecutar iniciativas comunitarias locales basadas en un enfoque de dinámica de sistema participativo. El grupo objetivo de la formación son los coordinadores municipales de Child-COOP y otros empleados del municipio que participan en el proyecto. La formación constará de seminarios y deberes. El propósito de la capacitación es desarrollar capacidades para que los empleados municipales comprendan y actúen dentro del marco del enfoque de dinámica del sistema participativo y resuelvan desafíos de salud complejos relacionados con el comportamiento de AF de los niños.

Monitoreo: Se generará un perfil de salud infantil local para delinear el comportamiento diario de AF, los patrones de sueño y las actividades de tiempo libre al inicio del estudio (basado en encuestas y datos objetivos) y los factores asociados con el comportamiento de AF en los niños, p. salud mental, uso de pantallas y apoyo de los padres. Este perfil se generará en la línea de base en base a encuestas y datos objetivos (ver detalles en "Nivel individual: recopilación de datos y mediciones").

Etapa 2: Reclutamiento, construcción de modelos grupales (GMB) y mapeo de sistemas (9 meses) Reclutamiento de líderes clave y partes interesadas locales: un coordinador de cada municipio, junto con el equipo de investigación, identificará y reclutará líderes clave (p. ej. políticos locales, jefes de departamento, líderes municipales) y partes interesadas locales (p. ej. miembros de la junta escolar, director de escuela, enfermera de la escuela, representantes de clubes deportivos). Se seleccionarán líderes clave y partes interesadas locales en función de su autoridad y capacidad para iniciar acciones que probablemente influyan en el comportamiento de AF de los niños en todos los sectores y organizaciones. Durante esta etapa, los líderes clave deben comprometerse a asignar recursos para garantizar la implementación posterior. El objetivo es reclutar entre 12 y 15 líderes clave y partes interesadas locales de cada comunidad.

Mapeo de procesos y sistemas de GMB: Durante esta etapa, se llevarán a cabo tres talleres (WS1, WS2 y WS3) en cada comunidad participante. WS1 y WS2 involucrarán a los líderes y partes interesadas clave, y se presentarán datos locales de salud infantil para proporcionar el primer paso crítico de participación. En estos dos talleres, los líderes clave y las partes interesadas mapearán el sistema mediante la construcción de un diagrama de circuito causal (CLD) para comprender cómo el sistema local percibido afecta el comportamiento diario de AF de los niños en su comunidad. En el WS3, se invitará a todos los miembros de la comunidad que deseen participar en el cambio del sistema local a identificar áreas prioritarias de acción basadas en el CLD desarrollado en el WS1 y el WS2.

Etapa 3: Implementación de acciones, apoyo y seguimiento (24-30 meses) Acciones y apoyo: El resultado del WS3 es la formación de grupos de trabajo locales que se centrarán en implementar las acciones elegidas. Los grupos de trabajo contarán con el apoyo y la supervisión de una oficina central formada por los coordinadores municipales de Child-COOP y el equipo de investigación. Se llevará a cabo un taller de seguimiento (WS4) con las partes interesadas clave seis meses después de la finalización del WS3 para revisar las acciones prioritarias consolidadas. Para aumentar y mantener la motivación y las acciones en la comunidad local, se llevarán a cabo reuniones de seguimiento posteriores con los grupos de trabajo cuando sea necesario durante los 24 a 30 meses posteriores al WS3.

Seguimiento: Los datos de salud infantil de la encuesta se recopilarán anualmente de la población de estudio y de los escolares recién matriculados (primer grado) cada año (ver detalles en "Nivel individual: recopilación de datos y mediciones"). En una reunión anual en cada comunidad, estos datos sobre la salud y el bienestar de los niños en la comunidad local se presentarán a grupos de acción, líderes clave y partes interesadas para sostener y promover el compromiso.

PLAN DE INVESTIGACIÓN

Child-COOP se evaluará mediante una evaluación de los resultados a nivel individual y de sistemas, procesos e implicaciones económicas. Combinados, estos tres elementos brindarán una comprensión esencial de lo que se requeriría para llevar Child-COOP a nivel regional o nacional. Existen pocas pautas sobre cómo evaluar programas de salud pública en sistemas adaptativos complejos. Child-COOP se inspira tanto en las recientes directrices de evaluación del Consejo de Investigación Médica para evaluaciones de procesos de intervenciones complejas como en el marco ENCOMPASS recientemente desarrollado con el objetivo de generar una evaluación integral, pero prácticamente realista. La evaluación se estructurará a lo largo del ciclo de investigación realista, y un primer paso crítico es desarrollar una teoría inicial del programa para informar cómo se espera que la intervención de la dinámica del sistema participativo produzca cambios. Dado el enfoque participativo de Child-COOP, los resultados y acciones exactos se desconocen de antemano. En consecuencia, la evaluación se construirá de manera que permita la documentación sistemática de los procesos y resultados. Se elaborará una teoría final del programa de sistemas sobre "qué funciona para quién y en qué circunstancias" basada en el enfoque dinámico de sistemas participativos, incluidas recomendaciones para la implementación a gran escala en diferentes entornos.

Nivel del sistema: recopilación de datos y mediciones.

La participación y el compromiso se medirán mediante una encuesta para documentar los cambios a nivel comunitario y organizacional. La encuesta se distribuirá a todos los participantes que asistan a los talleres e inscribirá a los nuevos miembros de los grupos de trabajo continuamente en la línea base (definida como primera asistencia) después de un año y en un seguimiento de dos años.

El mapeo participativo de las comunidades se evaluará a través de talleres en línea con los participantes que asistan a los talleres. Los talleres en línea se complementarán con datos de encuestas que brindarán una evaluación y una visión formativa de la red local de cada comunidad.

Las acciones implementadas se evaluarán mediante el método de mapeo de efectos dominó que evalúa la cantidad de acciones y dónde se han iniciado en el sistema. El modelo de escalas de acción se utiliza para evaluar el punto de apalancamiento de cada acción implementada. Ambos métodos se utilizarán en talleres con grupos de trabajo cada 6 meses durante un período de dos años.

El cambio en los sistemas locales se entenderá a través de diagramas de bucle causal (CLD) creados durante los talleres de GMB, que se enriquecerán con datos de observación de los talleres y datos de encuestas para cuantificar acciones, colaboraciones y cambios de sistemas a lo largo del tiempo y evaluar el impacto de las acciones. y redes sobre variables del sistema. Para respaldar el método GMB, se utilizará el programa de software "Systems Thinking in Community Knowledge Exchange" (STICKE) junto con scripts desarrollados, probados y estandarizados internacionalmente.

Evaluación de procesos: recopilación de datos y mediciones.

Los datos cuantitativos para la evaluación del proceso se recopilarán con los mismos procedimientos descritos a nivel del sistema (para evaluar el alcance). Además, también utilizaremos los resultados del "mapeo del efecto dominó" (REM) para comprender las soluciones y acciones desarrolladas en las comunidades locales. Se recopilarán datos adicionales a través de entrevistas, grupos focales, observaciones estructuradas y entrevistas de seguimiento antes, durante y después de los talleres de GMB para acceder al proceso general. La evaluación del proceso también incluirá observaciones/listas de verificación estructuradas recopiladas durante los talleres (para evaluar la dosis). Se utilizarán entrevistas o discusiones de grupos focales con participantes del taller y participantes que abandonaron los procesos de GMB para evaluar la capacidad de respuesta de los participantes. Estos datos se utilizarán para comprender los mecanismos de Child-COOP. Además, la adherencia al enfoque de dinámica del sistema participativo se evaluará mediante información recopilada de forma rutinaria (cada 6 meses) sobre la implementación, el compromiso y las acciones de los líderes y partes interesadas clave, la voluntad política y la promoción. Además, se evaluará la adherencia, la dosis, la calidad de la entrega, la capacidad de respuesta de los participantes y el alcance para obtener conocimientos sobre cómo se entregó e implementó el enfoque de dinámica del sistema participativo y para informar una teoría final del programa.