- ICH GCP
- Registro de ensayos clínicos de EE. UU.
- Ensayo clínico NCT06345937
Ensayo de intervención de múltiples factores de riesgo (Sra. FIT) (MsFIT)
Este estudio tiene como objetivo producir nueva evidencia, específica para mujeres, sobre la eficacia y los mecanismos del ejercicio y la dieta para la reducción del riesgo cardiometabólico en mujeres pre y posmenopáusicas. Utilizando un ECA de 3 brazos con igual reclutamiento y estratificación por estado menopáusico a 6 meses de: 1) ejercicio siguiendo las pautas de Health Canada; 2) el mismo ejercicio más asesoramiento para seguir las Directrices Alimentarias de Canadá para mejorar la calidad de la dieta; o 3) grupo de estiramiento, este estudio responderá las siguientes preguntas:
- ¿Cómo se compara el impacto del ejercicio entre cada uno de los vínculos causales entre la inactividad física y la enfermedad cardiometabólica en las mujeres?
- ¿Cuál es la modificación del efecto de agregar una intervención de calidad de la dieta al ejercicio?
- ¿Cuál es el efecto de modificación por el estado menopáusico?
Presumimos que las adaptaciones al ejercicio serán: 1) mayores periféricamente, incluido el índice de Matsuda (resultado primario), HOMA-IR, avO2diff y grasa visceral, en comparación con centralmente (SV, función endotelial, rigidez aórtica), 2) embotadas o ausentes en posmenopausia versus premenopausia; 3) mejorada mediante la adición de calidad de la dieta que será esencial o aditiva para el índice de Matsuda, síndrome metabólico, riesgo de ECV de Framingham, citocinas y adipocinas, miosteatosis del muslo, masa muscular, VO2pico, 4) mejorada mediante la adición de calidad de la dieta en más resultados posmenopáusicos.
Descripción general del estudio
Estado
Condiciones
Tipo de estudio
Inscripción (Estimado)
Fase
- No aplica
Contactos y Ubicaciones
Estudio Contacto
- Nombre: Amy A. Kirkham, PhD
- Número de teléfono: 416-946-4069
- Correo electrónico: amy.kirkham@utoronto.ca
Copia de seguridad de contactos de estudio
- Nombre: Jenna B. Gillen, PhD
- Número de teléfono: 416-978-3244
- Correo electrónico: jenna.gillen@utoronto.ca
Ubicaciones de estudio
-
-
Ontario
-
Toronto, Ontario, Canadá, M5S 2C9
- Reclutamiento
- University of Toronto
-
Contacto:
- Amy A. Kirkham, PhD
- Número de teléfono: 416-946-4069
- Correo electrónico: amy.kirkham@utoronto.ca
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Contacto:
- Jenna B. Gillen, PhD
- Número de teléfono: 416-978-3244
- Correo electrónico: jenna.gillen@utoronto.ca
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Criterios de participación
Criterio de elegibilidad
Edades elegibles para estudiar
- Adulto
- Adulto Mayor
Acepta Voluntarios Saludables
Descripción
Criterios de inclusión:
- biológicamente femenina
- Mayores de 30 años
- Pre o posmenopáusica: Premenopausia: tener ciclos menstruales regulares (de 21 a 35 días de duración sin una diferencia persistente de ≥7 días entre ciclos). Posmenopausia: ≥12 meses de amenorrea o antecedentes de doble ooforectomía y no tener ciclo menstrual irregular u ocasional en los últimos 12 meses.
- Puntuación CANRISK alta (puntuación ≥33): La herramienta CANRISK en línea (www.healthycanadians.gc.ca/en/canrisk) asigna puntuaciones a los factores de riesgo de diabetes tipo 2 (que se superponen con enfermedades cardiovasculares/cáncer), incluida la edad, el cuerpo índice de masa, MVPA, ingesta de frutas y verduras, hipertensión, complicaciones del embarazo, origen étnico y educación, y está validado para la población multiétnica de Canadá.
- Capaz de comprometerse a venir a la Universidad una vez por semana durante 24 semanas.
Criterio de exclusión:
- Perimenopáusicas o aquellas en las que no podemos discernir el estado premenopáusico o perimenopáusico
- Enfermedades cardiovasculares diagnosticadas, diabetes tipo 2, enfermedad del hígado graso no alcohólico, cáncer (excepto cáncer de piel no melanoma) o enfermedades respiratorias (por ejemplo, EPOC o asma grave o no controlada).
- Signos o síntomas principales de enfermedades cardiovasculares, diabetes o enfermedades renales (tomado de las Directrices para pruebas y prescripción de ejercicio del Colegio Americano de Medicina Deportiva, 11ª edición, Tabla 2.1: dolor o malestar en el pecho, cuello, mandíbula, brazos en reposo o ejercicio, dificultad para respirar en reposo o con un esfuerzo leve, mareos o síncope, pérdida del equilibrio o desmayo, edema de tobillo, palpitaciones o taquicardia, claudicación intermitente, soplo cardíaco conocido, fatiga inusual con las actividades habituales).
- Contraindicaciones absolutas o relativas de la American Heart Association para pruebas de esfuerzo máximo limitadas por síntomas (infarto de miocardio, estenosis de la arteria aórtica o coronaria, insuficiencia cardíaca, embolia pulmonar o trombosis venosa profunda, inflamación del corazón (miocarditis, pericarditis y/o endocarditis), no controladas arritmia cardíaca, bloqueo cardíaco eléctrico avanzado o completo, accidente cerebrovascular o ataque de isquemia transitoria, presión arterial >200 mmHg/100 mmHg, un diagnóstico de cáncer que no sea cáncer de piel)
- No se puede dar consentimiento informado ni comunicarse en inglés
- Embarazada o en periodo de lactancia actualmente o en los últimos 3 meses
- Limitaciones de movilidad al ejercicio aeróbico (es decir, silla de ruedas, uso de andador, cojera que impide caminar)
- Fumar cigarrillos o marihuana en los últimos 3 meses.
- Tomar hormonas exógenas en cualquier formato actualmente o en los últimos 3 meses.
- Contraindicaciones para la investigación de resonancia magnética (p. ej., marcapasos, implantes magnéticos)
- IMC superior a 40 kg/m2
- Claustrofobia extrema
- Autoinforme >30 min/semana de actividad física aeróbica de intensidad moderada a vigorosa
- Seguir una dieta que restringe en gran medida grupos enteros de alimentos o el momento de comer (por ejemplo, vegana, cetogénica, carnívora, una comida al día) en los últimos 3 meses
- Estudiantes en clases o laboratorios de los profesores que intervienen en el estudio.
- Experimentó una pérdida de peso significativa (es decir, >5 kg) en los últimos 3 meses
- Actualmente tomando medicamentos para bajar de peso.
- Historial diagnosticado de un trastorno alimentario o autoinforme de un posible trastorno alimentario no diagnosticado
- Planes de estar ausente/no disponible durante un período sustancial de la intervención en general (es decir, >4 semanas durante los 6 meses o >2 semanas dentro de las primeras 12 semanas de la intervención).
- Alergias a los anestésicos locales.
Plan de estudios
¿Cómo está diseñado el estudio?
Detalles de diseño
- Propósito principal: Prevención
- Asignación: Aleatorizado
- Modelo Intervencionista: Asignación paralela
- Enmascaramiento: Único
Armas e Intervenciones
Grupo de participantes/brazo |
Intervención / Tratamiento |
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Experimental: Actividad física basada en pautas
150 minutos semanales de actividad aeróbica de intensidad moderada y fortalecimiento muscular de todo el cuerpo dos veces por semana
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A través de una combinación de sesiones presenciales y virtuales dirigidas por un entrenador, así como asesoramiento para ejercicio aeróbico independiente, los participantes serán guiados para lograr 150 minutos semanales de actividad aeróbica de intensidad moderada y fortalecimiento de los músculos de todo el cuerpo dos veces por semana.
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Experimental: Actividad física basada en pautas y alimentación saludable
150 minutos semanales de actividad aeróbica de intensidad moderada y fortalecimiento muscular de todo el cuerpo dos veces por semana + asesoramiento para seguir la Guía Alimentaria de Canadá
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Experimental conductual: actividad física basada en pautas: A través de una combinación de sesiones presenciales y virtuales dirigidas por un entrenador, así como asesoramiento para ejercicio aeróbico independiente, los participantes serán guiados para lograr 150 minutos semanales de actividad aeróbica de intensidad moderada y fortalecimiento de los músculos de todo el cuerpo dos veces por semana. Experimental conductual: alimentación saludable basada en pautas: Asesoramiento telefónico o virtual personalizado por parte de un dietista registrado para cambiar los hábitos alimentarios y estar en consonancia con la Guía de alimentos de Canadá. |
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Comparador de placebos: Ejercicio de estiramiento
Estiramiento de todo el cuerpo
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Estiramiento virtual de todo el cuerpo dirigido por un instructor dos veces por semana.
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¿Qué mide el estudio?
Medidas de resultado primarias
Medida de resultado |
Medida Descripción |
Periodo de tiempo |
|---|---|---|
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Resistencia a la insulina
Periodo de tiempo: 6 meses
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Según lo evaluado por el índice Matsuda calculado a partir de una prueba de tolerancia oral a la glucosa (OGTT).
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6 meses
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Medidas de resultado secundarias
Medida de resultado |
Medida Descripción |
Periodo de tiempo |
|---|---|---|
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Resistencia a la insulina hepática
Periodo de tiempo: 6 meses
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Medido indirectamente mediante HOMA-IR utilizando niveles de glucosa e insulina en ayunas
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6 meses
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Gravedad del síndrome metabólico
Periodo de tiempo: 6 meses
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Calculado como puntuación z para permitir el seguimiento de los cambios en las intervenciones.
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6 meses
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Riesgo de Framingham a 10 años (%)
Periodo de tiempo: 6 meses
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Calculado utilizando un sistema de puntuación estandarizado ampliamente utilizado.
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6 meses
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Otras medidas de resultado
Medida de resultado |
Medida Descripción |
Periodo de tiempo |
|---|---|---|
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Aptitud cardiorrespiratoria
Periodo de tiempo: 6 meses
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Medido como volumen máximo de consumo de oxígeno mediante calorimetría indirecta durante una prueba de ejercicio cardiopulmonar en una cinta rodante.
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6 meses
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Recuperación del ritmo cardíaco
Periodo de tiempo: 6 meses
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Medido como la diferencia entre la frecuencia cardíaca máxima durante la prueba de aptitud cardiorrespiratoria y la frecuencia cardíaca 2 minutos después de detener la prueba de ejercicio.
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6 meses
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Volumen sistólico del ejercicio y gasto cardíaco
Periodo de tiempo: 6 meses
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Medido durante los períodos submáximo y máximo de una prueba de ejercicio en bicicleta, mediante ecocardiografía.
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6 meses
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Fracción de eyección del ventrículo izquierdo
Periodo de tiempo: 6 meses
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Medido durante el reposo, períodos submáximos y máximos de la prueba de ejercicio en bicicleta, mediante ecocardiografía
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6 meses
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Masa ventricular izquierda
Periodo de tiempo: 6 meses
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Medido mediante ecocardiografía en reposo
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6 meses
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Función endotelial
Periodo de tiempo: 6 meses
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Medido mediante una prueba de dilatación mediada por flujo de la arteria braquial mediante ultrasonido.
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6 meses
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Grosor de la íntima media carotídea
Periodo de tiempo: 6 meses
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Medido utilizando una imagen de la arteria carótida común mediante ultrasonido.
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6 meses
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Presión arterial
Periodo de tiempo: 6 meses
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Medido como el promedio de las últimas 5 de 6 mediciones de presión arterial utilizando un dispositivo automático de presión arterial.
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6 meses
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Frecuencia cardíaca en reposo y variabilidad de la frecuencia cardíaca
Periodo de tiempo: 6 meses
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Evaluado mediante un electrocardiograma de 3 derivaciones en posición supina durante 10 minutos después de un descanso supino de 5 minutos.
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6 meses
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Flexión y extensión de rodilla (fuerza y resistencia)
Periodo de tiempo: 6 meses
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Medido mediante un dinamómetro isocinético (Biodex) para evaluar el torque máximo y el trabajo total en 30 repeticiones de flexión de rodilla.
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6 meses
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Volumen del músculo del muslo
Periodo de tiempo: 6 meses
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Medido determinado a partir de imágenes de resonancia magnética 3T contiguas de separación axial de grasa y agua de ambos muslos
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6 meses
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Marcadores bioquímicos del contenido de proteínas del músculo esquelético.
Periodo de tiempo: 6 meses
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Medido mediante transferencia Western a partir de una biopsia de músculo esquelético del músculo vasto lateral.
Las proteínas de interés incluyen las que se encuentran en las mitocondrias, las vías de señalización contráctiles, las vías de señalización de la insulina y en el metabolismo de la glucosa y las grasas.
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6 meses
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Marcadores bioquímicos de la estructura del músculo esquelético.
Periodo de tiempo: 6 meses
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Medido mediante inmunofluorescencia a partir de una biopsia de músculo esquelético del músculo vasto lateral.
Los resultados de interés incluyen la capilarización del músculo esquelético, el contenido de lípidos y el tipo de fibra y el área de sección transversal.
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6 meses
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Marcadores bioquímicos de la actividad enzimática del músculo esquelético.
Periodo de tiempo: 6 meses
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Medido mediante espectrofotómetro para evaluar la actividad enzimática máxima de las enzimas implicadas en la capacidad oxidativa del músculo esquelético, a partir de una biopsia del músculo vasto lateral.
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6 meses
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Grasa corporal total y masa magra
Periodo de tiempo: 6 meses
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Medido utilizando un dispositivo de composición corporal (BodPod) para estimar la grasa corporal total (en kg y %) y la masa libre de grasa (en kg y %).
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6 meses
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Tejido adiposo visceral
Periodo de tiempo: 6 meses
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Volúmenes de tejido adiposo en la región visceral medidos mediante resonancia magnética con separación de grasa y agua 3T
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6 meses
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Fracción de grasa del hígado
Periodo de tiempo: 6 meses
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Medido como porcentaje del volumen del hígado compuesto de píxeles de grasa determinados a partir de 3 cortes hasta la mitad del hígado utilizando la secuencia de imágenes de resonancia magnética PROFIT1 3T.
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6 meses
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Circunferencias corporales
Periodo de tiempo: 6 meses
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Circunferencias de cintura, cadera y cuello, medidas con una cinta inelástica.
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6 meses
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Hemoglobina a1c
Periodo de tiempo: 6 meses
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Analizado a partir de plasma sanguíneo mediante un ensayo clínico en un laboratorio central.
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6 meses
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Enzimas hepáticas: alanina transaminasa (ALT), aspartato aminotransferasa (AST) y albúmina.
Periodo de tiempo: 6 meses
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Evaluación de ALT, AST y albúmina mediante una extracción de suero sanguíneo en ayunas, analizada en un ensayo clínico en un laboratorio central.
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6 meses
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Fibrosis hepática
Periodo de tiempo: 6 meses
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Tiempo T1 hepático evaluado mediante la secuencia de resonancia magnética PROFIT1, marcador validado de fibrosis hepática.
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6 meses
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Cumplimiento del ejercicio de resistencia.
Periodo de tiempo: 6 meses, 12 meses
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Cumplimiento promedio de las sesiones semanales de ejercicios de resistencia prescritas a través de un registro de asistencia
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6 meses, 12 meses
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Calidad de la dieta
Periodo de tiempo: 3 meses, 6 meses, 12 meses
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Una medida general de alineación con las pautas dietéticas medida a través del índice canadiense de alimentación saludable calculado a partir de registros dietéticos de 3 días.
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3 meses, 6 meses, 12 meses
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Calidad de vida relacionada con la salud
Periodo de tiempo: 3 meses, 6 meses, 12 meses
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Evaluado por RAND-36, donde se proporciona una puntuación independiente para 8 escalas que van de 0 a 100 y 2 escalas resumidas de componentes que van de 0 a 50, donde una puntuación más alta indica una mejor calidad de vida.
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3 meses, 6 meses, 12 meses
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Presencia y gravedad de los síntomas de la menopausia.
Periodo de tiempo: 3 meses, 6 meses, 12 meses
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Evaluado mediante el cuestionario de calidad de vida específico de la menopausia (MENQOL).
Cada uno de los cuatro dominios está limitado entre 1 y 8, donde una puntuación más alta indica más síntomas.
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3 meses, 6 meses, 12 meses
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Estrés psicosocial
Periodo de tiempo: 3 meses, 6 meses, 12 meses
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Evaluado mediante la escala de estrés percibido (PSS-14), donde las puntuaciones individuales pueden variar de 0 a 56 y las puntuaciones más altas indican un mayor estrés percibido.
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3 meses, 6 meses, 12 meses
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Depresión ansiedad
Periodo de tiempo: 3 meses, 6 meses, 12 meses
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Medido por la Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (HADS); La puntuación varía de 0 a 21 para cada depresión y ansiedad; una puntuación más alta indica una depresión o ansiedad más grave.
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3 meses, 6 meses, 12 meses
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Barreras y autoeficacia para la actividad física.
Periodo de tiempo: 3 meses, 6 meses, 12 meses
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Evaluado mediante la escala de barreras a la autoeficacia (BARSE).
Para cada ítem, los participantes indican su confianza para ejecutar el comportamiento en una escala porcentual de 100 puntos compuesta por incrementos de 10 puntos, que van desde 0% (nada seguro) hasta 100% (altamente seguro).
Luego se calcula la fuerza total para cada medida de autoeficacia sumando las calificaciones de confianza y dividiéndolas por el número total de ítems de la escala, lo que da como resultado una puntuación de eficacia máxima posible de 100.
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3 meses, 6 meses, 12 meses
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Motivación para la actividad física.
Periodo de tiempo: 3 meses, 6 meses, 12 meses
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Evaluado a través del enfoque de control de acción de procesos múltiples, que es una serie de cuestionarios desarrollados para comprender actitudes afectivas, actitudes instrumentales, capacidad percibida sobre la actividad física, oportunidad percibida para la actividad física, intenciones de toma de decisiones, regulación del comportamiento, hábitos de actividad física e identidad en torno a actividad física.
Las puntuaciones más altas representan mejores motivaciones para la actividad física.
(Referencia: Rhodes, R.E.
(2017).
La evolución de la comprensión del comportamiento de la actividad física: un enfoque de control de acciones multiproceso.
En A. J. Elliot (Ed), Avances en la ciencia de la motivación.
(páginas.
171-205).)
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3 meses, 6 meses, 12 meses
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Calidad del sueño: subjetiva
Periodo de tiempo: 3 meses, 6 meses, 12 meses
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Evaluado subjetivamente por el Índice de Calidad del Sueño de Pittsburgh (PQSI), que mide los componentes del sueño: duración del sueño, alteraciones, latencia del sueño, disfunción diurna debido a la somnolencia, eficiencia del sueño, calidad general del sueño y uso de medicamentos para dormir, donde las puntuaciones más altas reflejan un peor sueño. calidad.
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3 meses, 6 meses, 12 meses
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Actividad física autoinformada
Periodo de tiempo: 3 meses, 6 meses, 12 meses
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Evaluado mediante el Cuestionario de Actividad Física Reciente (RPAQ) que recopila información sobre tipos y cantidades de actividad (actividades físicas y sedentarias) durante los últimos 3 meses en los siguientes dominios: tiempo libre, ocupación, desplazamientos, vida doméstica, donde las puntuaciones mayores indican más tiempo. tiempo participando en formas de actividad.
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3 meses, 6 meses, 12 meses
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Estradiol sérico
Periodo de tiempo: 6 meses
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Evaluado utilizando suero sanguíneo en ayunas en un ensayo clínico.
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6 meses
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Estradiol salival
Periodo de tiempo: 6 meses
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Evaluado utilizando una muestra de saliva internamente mediante un ensayo clínico.
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6 meses
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Hemoglobina
Periodo de tiempo: 6 meses
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Evaluado utilizando una muestra de plasma sanguíneo en ayunas en un ensayo clínico en un laboratorio central.
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6 meses
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Ácidos grasos libres
Periodo de tiempo: 6 meses
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Evaluado utilizando suero sanguíneo en ayunas en un ensayo clínico.
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6 meses
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Peso corporal
Periodo de tiempo: 6 meses
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Evaluado utilizando una báscula calibrada adjunta al dispositivo de composición corporal BodPod.
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6 meses
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Índice de masa corporal (IMC)
Periodo de tiempo: 6 meses
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Calculado a partir de una medición de la altura mediante un estadiómetro y el peso corporal (detallado anteriormente).
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6 meses
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Balance de energía
Periodo de tiempo: 3 meses, 6 meses, 12 meses
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El balance energético se cuantificará como: ingesta calórica promedio de 3 días - [tasa metabólica en reposo estimada + estimación Garmin promedio de 3 días del gasto energético de actividad física + 10% de la ingesta calórica (efecto térmico de los alimentos)].
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3 meses, 6 meses, 12 meses
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Diferencia arteriovenosa de oxígeno (avO2diff)
Periodo de tiempo: 6 meses
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Medido mediante dos métodos: (1) calculado como el volumen de oxígeno (VO2) de la carga de trabajo correspondiente de la prueba en cinta rodante del día 1 dividido por el gasto cardíaco en reposo, los períodos submáximo y máximo de la prueba de ejercicio en bicicleta; y (2) evaluación directa mediante espectroscopia de infrarrojo cercano como medida de la oxigenación del tejido en las piernas en reposo, períodos submáximo y máximo de la prueba de ejercicio en bicicleta.
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6 meses
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Miosteatosis del muslo
Periodo de tiempo: 6 meses
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Medido como fracción de grasa del músculo del muslo (porcentaje del compartimento muscular compuesto de píxeles de grasa) determinado a partir de imágenes de resonancia magnética de 3 Tesla (3T) con separación axial contigua de grasa y agua de ambos muslos.
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6 meses
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Concentración de biomarcadores de inflamación en sangre.
Periodo de tiempo: 6 meses
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Evaluaciones de sangre que incluyen leptina, adiponectina, factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a), interleucina-6 (IL-6), proteína C reactiva (PCR).
Estas medidas se han agrupado ya que los marcadores se considerarán juntos cuando se interpreten.
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6 meses
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Panel de lípidos: colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL), colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL), colesterol total, triglicéridos
Periodo de tiempo: 6 meses
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Analizado a partir de suero sanguíneo mediante un ensayo clínico en un laboratorio central.
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6 meses
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La ingesta dietética
Periodo de tiempo: 3 meses, 6 meses, 12 meses
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Varios componentes de la ingesta dietética, incluidos macronutrientes y micronutrientes, se evaluarán mediante registros alimentarios de 3 días durante 2 días laborables y 1 fin de semana recopilados mediante el sistema en línea autoadministrado automatizado de 24 horas (ASA-24).
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3 meses, 6 meses, 12 meses
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Adherencia a la actividad física aeróbica
Periodo de tiempo: 6 meses, 12 meses
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Cumplimiento promedio de los minutos semanales de actividad física aeróbica prescritos medidos mediante el reloj inteligente Garmin
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6 meses, 12 meses
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Cantidad y calidad del sueño: dispositivo medido
Periodo de tiempo: 3 meses, 6 meses, 12 meses
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Medido a través del reloj inteligente Garmin para determinar la duración total del sueño y la eficiencia.
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3 meses, 6 meses, 12 meses
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Rigidez arterial central y periférica
Periodo de tiempo: 6 meses
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Medido como la velocidad de la onda de pulso de las regiones centrales (carótidas-femorales) y periféricas (femoral-dorsal pedis) y brazo (carótida-radial).
La presión arterial se puede agregar como covariable en el análisis de la rigidez arterial.
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6 meses
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Colaboradores e Investigadores
Patrocinador
Colaboradores
Investigadores
- Investigador principal: Amy A. Kirkham, PhD, University of Toronto
Fechas de registro del estudio
Fechas importantes del estudio
Inicio del estudio (Actual)
Finalización primaria (Estimado)
Finalización del estudio (Estimado)
Fechas de registro del estudio
Enviado por primera vez
Primero enviado que cumplió con los criterios de control de calidad
Publicado por primera vez (Actual)
Actualizaciones de registros de estudio
Última actualización publicada (Estimado)
Última actualización enviada que cumplió con los criterios de control de calidad
Última verificación
Más información
Términos relacionados con este estudio
Palabras clave
Términos MeSH relevantes adicionales
Otros números de identificación del estudio
- REB #44724
Plan de datos de participantes individuales (IPD)
¿Planea compartir datos de participantes individuales (IPD)?
Información sobre medicamentos y dispositivos, documentos del estudio
Estudia un producto farmacéutico regulado por la FDA de EE. UU.
Estudia un producto de dispositivo regulado por la FDA de EE. UU.
producto fabricado y exportado desde los EE. UU.
Esta información se obtuvo directamente del sitio web clinicaltrials.gov sin cambios. Si tiene alguna solicitud para cambiar, eliminar o actualizar los detalles de su estudio, comuníquese con register@clinicaltrials.gov. Tan pronto como se implemente un cambio en clinicaltrials.gov, también se actualizará automáticamente en nuestro sitio web. .