Un ensayo de plataforma aleatorizada estratificada, de múltiples brazos y múltiples sitios que tiene como objetivo reducir la incidencia de ISQ posoperatoria (MARLIN)

El objetivo principal de MARLIN es evaluar si diferentes intervenciones utilizadas en tres momentos diferentes durante la atención operatoria del participante (pre, intra y posoperatoriamente) pueden reducir la ISQ a los 30 días en pacientes sometidos a cirugía abdominal. MARLIN evaluará la eficacia clínica tanto en heridas limpias y contaminadas como en heridas contaminadas o sucias y evaluará las intervenciones que se evalúan de forma individual y combinada.

Pacientes (adultos y niños) sometidos a cirugía con incisión abdominal de al menos ≥5 cm, con una herida limpia-contaminada anticipada o contaminada o sucia, sometidos a cirugía de emergencia o electiva y abierta o laparoscópica son elegibles. Los participantes serán reclutados en hospitales dentro de la red de la Unidad de Cirugía Global del Instituto Nacional de Investigación en Salud y Atención (NIHR GSU) (es decir, hospitales de Benín, Ruanda, Ghana, India, México, Nigeria y Sudáfrica).

Las intervenciones se introducirán en la ventana preoperatoria, intraoperatoria y posoperatoria, ya que aún no se sabe cuál de estos períodos de intervención cronometrados es más efectivo, si es que alguno de ellos. Está previsto que se introduzca una sola intervención en cada ventana. Este formato permitirá probar la interacción entre intervenciones, incluido el beneficio acumulado. También permitirá retirar y potencialmente sustituir las intervenciones fallidas. Este es un diseño pragmático y, siempre que sea posible, se brindará atención estándar en el brazo de control.

Una vez confirmada la elegibilidad del paciente y obtenido el consentimiento informado, un miembro del equipo de investigación MARLIN en el sitio asignará aleatoriamente a los pacientes al ensayo MARLIN. La aleatorización se producirá dentro de las 72 horas anteriores a la operación del paciente. Los pacientes serán asignados al azar dependiendo de qué brazos estén disponibles en el sitio de asignación al azar y en los que den su consentimiento para participar (es decir, es posible que los pacientes "opten por no participar" en uno o más de los momentos de intervención).

Los pacientes pueden ser asignados al azar para recibir:

• Ducha preoperatoria de gluconato de clorhexidina 2,0% - 4,0% (p. ej. hibiscrub) o preparación preoperatoria estándar
• Lavado tópico de la herida antes del cierre (p. ej. granudacina) o preparación intraoperatoria estándar
• Apósito para heridas de cloruro de dialquilcarbamoilo (DACC) (p. ej. Leukomed sorbact) o cuidado posoperatorio estándar de heridas

La proporción de aleatorización en cada momento será de 1:1 entre la intervención y el control en primera instancia, aunque cuando se abran múltiples brazos de intervención, la proporción puede cambiar con el acuerdo del comité de seguimiento de datos (DMC), con una aleatorización reducida en el brazo de control debido a la acumulación. Los participantes elegibles serán asignados al azar para recibir algunas o todas las intervenciones del ensayo; los sitios optarán por cada tratamiento dependiendo de la capacidad de entrega local, que se reflejará en el sistema de aleatorización. La aleatorización se producirá alrededor del momento de la evaluación preoperatoria.

Tamaño de la muestra:

Se realizará un piloto interno para cada intervención dentro del estudio. Para cada piloto, se realizarán pilotos internos de 100 participantes por intervención para evaluar la capacidad de entrega, la seguridad, el cumplimiento y la aceptabilidad de los participantes. Se llevarán a cabo pilotos internos en al menos dos países para cualquier intervención determinada para evaluar la generalización. Luego, las intervenciones estarán disponibles en toda la red global de Cirugía.

Para el estrato limpio y contaminado, el tamaño de muestra máximo requerido para un diseño de 3 etapas, con una tasa de SSI de control del 16%, alfa general bilateral de 0,043, potencia general de 0,86 y una reducción relativa del 20% (reducción absoluta del 3,2%). ) con un 5% de pérdida durante el seguimiento, serían 6006 participantes para las 3 preguntas como diseño factorial. Como el segundo y tercer tratamiento comenzarán después del análisis intermedio de la primera etapa de la primera intervención, se requieren 7544 participantes. Se requieren 8196 participantes si la primera intervención funciona y conduce a una tasa de SSI más baja.

Para el estrato contaminado/sucio, el tamaño de muestra máximo requerido para un diseño de 3 etapas, con una tasa de SSI de control del 30%, alfa general bilateral de 0,043, potencia de 0,86 y una reducción relativa del 30% (reducción absoluta del 9%) con 10% perdido durante el seguimiento, requeriría 1342 participantes para las 3 preguntas como diseño factorial. Como el segundo y tercer tratamiento comenzarán después del análisis intermedio de la primera etapa de la primera intervención, se requieren 1596 participantes. Se requieren 1896 participantes si la primera intervención funciona y conduce a una tasa de SSI más baja.

Análisis de varias etapas:

Para el grupo limpio y contaminado habrá dos análisis intermedios, el primero después de 1824 participantes y el segundo en el análisis intermedio a 3126 para cada una de las preguntas. Para el grupo contaminado/sucio, el primer intermedio se realizará con 372 participantes y el segundo con 638 participantes.

Criterios de inclusión

• Pacientes con al menos una incisión abdominal de ≥5 cm (sitio de extracción abierta o laparoscópica), con una herida quirúrgica prevista limpia, contaminada o sucia.
• Pacientes sometidos a operaciones de emergencia (cirugía en un ingreso no planificado) o electivas (cirugía en un ingreso planificado).
• Cualquier indicación operativa de cirugía abdominal (excluyendo cesárea; ver criterios de exclusión).
• Paciente capaz y dispuesto a dar su consentimiento informado por escrito (firma o huella digital) antes de la cirugía (incluidos los casos de emergencia).

• Pacientes de 5 años y más. (Cada país decidirá el límite de edad inferior (y superior, si corresponde, según las normativas locales) para la prueba. Esto dependerá de las aprobaciones regulatorias específicas de cada país. La elegibilidad por edad variará según el país). Criterios de exclusión de pacientes

  • Paciente que no puede completar el seguimiento posoperatorio (es decir, no se podrá contactar con él después del alta).
  • Pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos limpios.