Infusión de dexmedetomidina y aireación pulmonar posoperatoria después de una cirugía torácica

La dexmedetomidina es un anestésico ahorrador de opioides con un efecto mínimo sobre los procesos fisiológicos adaptativos como el impulso respiratorio y la vasoconstricción pulmonar hipóxica (VPH). Investigaciones traslacionales recientes han demostrado que la dexmedetomidina se asocia con una menor inflamación alveolar y una mejor mecánica respiratoria en la cirugía torácica con ventilación unipulmonar (OLV). Sin embargo, no está claro si tales resultados se traducen en una mejor aireación pulmonar posoperatoria y resultados pulmonares superiores. Se han postulado varios mecanismos biológicos para explicar los efectos protectores pulmonares de la dexmedetomidina. Según modelos experimentales bajo OLV, se ha demostrado que la dexmedetomidina minimiza la lesión pulmonar inducida por la ventilación mecánica mediante la inhibición de las vías inflamatorias, mejorando así la recuperación de la función pulmonar, mejorando la mecánica respiratoria y previniendo potencialmente las complicaciones pulmonares posoperatorias (PPC). También existe evidencia clínica que sugiere que la dexmedetomidina puede mejorar la mecánica respiratoria y prevenir complicaciones no cardiopulmonares como la lesión renal aguda (IRA) en pacientes adultos de cirugía cardíaca, así como el delirio en pacientes cardíacos y no cardíacos.

El grupo de investigación del departamento de anestesia de BWH realizó recientemente un metanálisis sobre la evidencia actual sobre la dexmedetomidina en cirugía torácica, demostrando efectos beneficiosos en atelectasias e hipoxemia con una certeza baja a moderada. Lamentablemente, los ensayos actuales sobre este tema tienen un tamaño de muestra limitado y no proporcionan mediciones de resultados precisas y estandarizadas. Se ha demostrado que la dexmedetomidina tiene propiedades protectoras de órganos, pero no hay pruebas concluyentes que respalden su uso para la protección pulmonar en cirugía torácica. Este ensayo sería el primero en demostrar un efecto de la dexmedetomidina en la trayectoria de aireación pulmonar posoperatoria y excursión diafragmática medida por ultrasonido. Además, se evaluará la viabilidad de un gran ensayo controlado aleatorio sobre dexmedetomidina para la prevención de complicaciones pulmonares en cirugía torácica. Es importante señalar que todos los ensayos realizados sobre este tema se realizaron en Asia (lo que limita su generalización), son relativamente pequeños (tamaño de muestra de 30 a 50 pacientes) y han estudiado principalmente la mecánica respiratoria.

Las complicaciones pulmonares posoperatorias son relativamente comunes entre los pacientes sometidos a cirugía torácica. El desarrollo de PPC aumenta los costos hospitalarios (entre 5.000 y 10.000 dólares), prolonga la duración de la estancia hospitalaria (entre 2 y 3 días) y afecta la calidad de la recuperación. De manera similar, la pérdida de aireación pulmonar se considera una característica subclínica de la lesión pulmonar inducida por OLV, que puede persistir durante varios días después de la cirugía torácica. Se han propuesto varias estrategias ventilatorias protectoras para prevenir las CPP, como un volumen corriente (TV) bajo (es decir, TV [< 6 ml/kg] y reclutamiento alveolar), pero la literatura muestra resultados contradictorios y la incidencia de complicaciones pulmonares continúa ocurriendo. . Por lo tanto, es imperativo estudiar e implementar nuevas intervenciones farmacológicas de protección pulmonar en cirugía torácica para la prevención de la pérdida de aireación pulmonar y las complicaciones pulmonares posteriores.

En este protocolo de estudio, la dexmedetomidina se postula como un complemento con posibles beneficios clínicos pulmonares. La evidencia anterior sugiere un posible efecto sobre la atelectasia, la hipoxemia y la neumonía, pero la certeza de la evidencia es baja a moderada. Sería útil realizar un ensayo piloto sobre dexmedetomidina y aireación pulmonar en cirugía torácica para evaluar la viabilidad de un ensayo aleatorizado de gran tamaño.

2. Fines y objetivos específicos

Objetivo #1: Determinar la viabilidad de un ensayo que evalúe el efecto de la administración de dexmedetomidina sobre la aireación pulmonar posoperatoria después de una cirugía torácica.

Objetivo # 2: Comparar el efecto del protocolo de administración de dexmedetomidina versus placebo sobre la aireación pulmonar posoperatoria y la excursión diafragmática medida por ecografía pulmonar.

Objetivo #3: Evaluar el cumplimiento de un protocolo de administración de dexmedetomidina durante la cirugía torácica bajo ventilación unipulmonar.

3. Descripción general del diseño del estudio

Este será un ensayo piloto aleatorizado, controlado con placebo, doble ciego, con dos grupos paralelos (proporción 1:1) que recibirán dexmedetomidina (bolo inicial de 1 mcg/kg durante 30 minutos después de la inducción, seguido de una velocidad de infusión de 0,3). mcg/kg/h que se suspenderá 30-45 minutos antes del final de la cirugía o una vez que se haya alcanzado una dosis máxima de 2 mcg/kg, lo que ocurra primero) o placebo (lactato timbre en forma de bolo seguido de infusión de mantenimiento en el momento misma tasa que el grupo de intervención).

La dexmedetomidina se administra frecuentemente en cirugía torácica. Utilizando datos locales del Brigham and Women's Hospital, la dexmedetomidina se utilizó en un tercio de los procedimientos torácicos realizados en los últimos tres años. Sin embargo, no existe consenso sobre el protocolo óptimo de administración, por lo que la práctica clínica es muy heterogénea (bolo versus infusión continua) y depende principalmente de las preferencias de los anestesistas. En el Brigham and Women's Hospital, la dosis de dexmedetomidina suele ser de 0,5 mcg/kg, pero varía según las preferencias y la experiencia del paciente. Dadas las prácticas heterogéneas en la administración de dexmedetomidina, uno de los objetivos es evaluar la viabilidad de seguir un protocolo de dexmedetomidina utilizando una dosis de carga inicial de 1 mcg/kg durante 30 minutos después de la inducción seguida de una infusión continua de 0,3 mcg/kg/h. . La infusión se detendrá 30-45 minutos antes del final de la cirugía o una vez que se haya alcanzado una dosis máxima de 2 mcg/kg, lo que ocurra primero. El grupo de control recibirá lactato (bolo similar seguido de una infusión de mantenimiento al mismo ritmo que el grupo de intervención).

4. Selección de temas

Criterios de inclusión:

• Pacientes adultos (Edad >18 años hasta 80 años) sometidos a lobectomía y/o segmentectomía.

Criterio de exclusión:

• Cirugía torácica urgente o de emergencia.
• Otros procedimientos no pulmonares concomitantes (pleurectomía, procedimientos diafragmáticos, pericardiocentesis, procedimientos esofágicos, timectomía).
• Cirugía de resección pulmonar previa.
• Bloqueo epidural para analgesia intraoperatoria o postoperatoria.
• Arritmia preoperatoria (bloqueo AV de primer o segundo grado sin marcapasos) o bradicardia significativa (frecuencia cardíaca < 50).
• Hipotensión preoperatoria (presión arterial media <65 mmHg).
• Enfermedad hepática o renal funcional grave.
• Hablantes no ingleses
• Retiro del consentimiento.

La identificación de personas se completará todos los días a través de Epic. Uno de los coinvestigadores revisará la lista de cirugías torácicas todos los días. Se contactará a las personas por teléfono entre 24 y 48 horas antes de la cirugía para hacer preguntas previas a la selección y determinar su interés en participar en el estudio. Uno de los coinvestigadores dará el consentimiento de las personas el día de la cirugía en el área preoperatoria.

Las mujeres y las minorías estarán representadas en este estudio y reflejarán la población de cirugía torácica en Brigham and Women's Hospital (BWH) sometida a los procedimientos elegibles. Según estudios previos realizados en esta población de pacientes, estimamos que la población de muestra estará compuesta por un 57 % de mujeres, aproximadamente un 6 % afroamericanos, un 5 % asiáticos y un 11 % latinos. Los pacientes mayores de 65 años representan el 52% y la población de bajos ingresos el 4%. Los investigadores harán todo lo posible para garantizar una representación proporcional por sexo/género, raza y origen étnico (los sujetos son una muestra de pacientes de cirugía torácica), por lo que los investigadores no esperan desviaciones significativas de estas estimaciones.

5. Inscripción de materias

La asignación de individuos a los grupos se realizará mediante una secuencia aleatoria predeterminada, que se generará mediante el procedimiento asintótico máximo (https://ctrandomization.cancer.gov/about/). Los pacientes elegibles serán contactados mediante una llamada telefónica dentro de las 24 a 48 horas previas a la cirugía para hacer preguntas previas a la selección y evaluar su posible participación en el estudio. El día de la cirugía, uno de los investigadores se acercará al participante y le explicará más detalles del ensayo y le proporcionará un consentimiento informado electrónico (e-Consent) en una tableta.

6. PROCEDIMIENTOS DE ESTUDIO

Se contactará a la farmacia el día anterior para comenzar a procesar el fármaco del estudio según la lista de aleatorización. Un colaborador de la investigación recopilará información intraoperatoria de forma prospectiva, incluido el tiempo para iniciar el fármaco del estudio, el tiempo de aislamiento pulmonar, el tiempo de ventilación de dos pulmones, la mecánica respiratoria y el cumplimiento del protocolo de administración. En el postoperatorio se realizará un seguimiento de los pacientes durante 2 días. En la PACU, un investigador escaneará los cuadrantes anterior, lateral y posterior de ambos pulmones, estimará la puntuación de la ecografía pulmonar (consulte el Apéndice) y guardará las imágenes. Un segundo investigador independiente estimará las puntuaciones de forma independiente. Las evaluaciones seriadas se realizarán preoperatoriamente (en el área preoperatoria), inmediatamente después de la cirugía en el área de recuperación y en los días 1 y 2 del postoperatorio. La evaluación de complicaciones finalizará en el día 30 del postoperatorio. Otro investigador ciego recopilará los resultados de seguridad y las complicaciones pulmonares.

Resultado primario:

• Puntuación de aireación pulmonar medida mediante ecografía en la unidad de cuidados postanestésicos (PACU), según lo descrito por Monastesse et al. Las evaluaciones seriadas se realizarán en los días 1 y 2 del postoperatorio (POD1 y POD2): plazo de mediciones 2 días.

Resultados secundarios:

• Disfunción diafragmática: definida como una excursión diafragmática < 1 cm
• Hipoxemia intraoperatoria (SpO2 < 90%)
• Atelectasia postoperatoria (evidencia radiográfica de colapso pulmonar: parámetro descriptivo)

• Neumonía

  - evidencia radiológica de consolidación (parámetro descriptivo),

  - fiebre (temperatura T>38,5C)

  • recuento de glóbulos blancos (WBC) > 10 g/l.

• Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) - PaO2/FiO2 <200

  - inicio agudo

  • Infiltrados pulmonares bilaterales en la radiografía de tórax.
  • ausencia de insuficiencia cardiaca
• Edema pulmonar (descripción clínica a partir de radiografía de tórax)

• Reintubación. - Plazo de valoración de complicaciones: 30 días.

  7. Riesgos e incomodidades

Protección de sujetos humanos

- Participación y características del sujeto humano Existe un riesgo de violación de la confidencialidad con información de salud de identificación individual. La base de datos tendrá datos anónimos utilizando una identificación asignada en todos los documentos relacionados con el estudio. Una vez que el paciente dé su consentimiento al protocolo, se le asignará un número de identificación de paciente único. Como resultado, la base de datos del estudio contendrá datos estrictamente anónimos utilizando una identificación de participante arbitraria; los formularios en papel se almacenarán en un lugar seguro y se consultarán solo para programar contactos; y una tabla puente que asocia las dos entidades se almacenará en otra ubicación segura.

Al iniciar el estudio, todos los datos se recopilarán y procesarán utilizando rigurosos métodos de control de calidad. A medida que se completen los formularios de datos, el personal de investigación los ingresará en la base de datos anónima de acceso seguro. Todos los formularios en papel se almacenarán en un gabinete cerrado con llave en una habitación cerrada con llave en un edificio seguro. Ni el nombre del paciente ni ninguna otra información de identificación personal se utilizarán en ningún informe o publicación que resulte de este estudio.

Riesgos potenciales:

El estudio no alterará el plan quirúrgico del cirujano o del paciente. Un participante puede estar en riesgo si tiene una reacción adversa al medicamento (dexmedetomidina). Se ha informado que la dexmedetomidina tiene los siguientes efectos secundarios clínicos:

• bradicardia
• hipotensión

• Somnolencia

  8. Beneficios Aumento de la comprensión de los posibles mecanismos de protección pulmonar de la dexmedetomidina.

Los pacientes del grupo de dexmedetomidina también pueden beneficiarse de un mejor control del dolor dados los efectos analgésicos de acción prolongada de la dexmedetomidina.

9. Análisis estadístico

Se realizará un análisis exploratorio de las características demográficas y clínicas iniciales. El cumplimiento del protocolo de dexmedetomidina y/o placebo se calculará como un porcentaje de cumplimiento total de la administración de cualquiera de las soluciones como se indicó anteriormente. La viabilidad se definirá como un cumplimiento superior al 80%. Ambos grupos se compararán en términos de puntuación de ecografía pulmonar en cada lado (operativo versus no operativo) del tórax en la PACU y los días postoperatorios 1 y 2. De manera similar, los resultados secundarios (disfunción diafragmática, complicaciones pulmonares) se compararán entre ambos grupos. Nuestro análisis se ajustará a múltiples hipótesis de prueba. El tamaño de muestra estimado es de 100 pacientes (50 pacientes en cada grupo), suponiendo una LUS media de 14 frente a 11 entre los grupos de control e intervención, respectivamente, con una desviación estándar de 5, un seguimiento faltante del 10% y un error alfa. de 0,05 y 80% de potencia. Todos los análisis estadísticos se realizarán en Stata v14.0 (College Station, TX, EE. UU.).

Análisis:

Las variables continuas se informarán como media ± desviación estándar (DE) o mediana con sus correspondientes rangos intercuartílicos en función de la distribución de los datos, que se determinará mediante la prueba de Kolmogorov. Las variables dicotómicas se informarán como números (porcentajes). Las comparaciones entre grupos de variables continuas se realizarán mediante la prueba t de Student independiente. Los valores de p <0,05 se considerarán estadísticamente significativos. Se utilizarán estadísticas descriptivas para informar la demografía del paciente y las características iniciales.

Se informará la proporción de participantes con complicaciones pulmonares posoperatorias durante el ingreso (unidades: porcentaje). Un co-investigador lo extraerá de los registros médicos electrónicos del paciente.