흉부 수술 후 덱스메데토미딘 주입 및 수술 후 폐 통기

덱스메데토미딘은 호흡 구동 및 저산소성 폐 혈관 수축(HPV)과 같은 적응 생리적 과정에 최소한의 영향을 미치는 오피오이드 절약형 마취제입니다. 최근의 중개 연구에서는 덱스메데토미딘이 한쪽 폐 환기(OLV) 하의 흉부 수술에서 폐포 염증이 적고 호흡 역학이 더 우수하다는 사실이 입증되었습니다. 그러나 이러한 결과가 수술 후 폐 환기 및 우수한 폐 결과로 해석되는지 여부는 불분명합니다. 덱스메데토미딘의 폐 보호 효과를 설명하기 위해 여러 생물학적 메커니즘이 가정되었습니다. OLV 하의 실험 모델에 기초하여, 덱스메데토미딘은 염증 경로의 억제를 통해 기계적 환기로 인한 폐 손상을 최소화하여 폐 기능 회복을 강화하고 호흡 역학을 개선하며 잠재적으로 수술 후 폐 합병증(PPC)을 예방하는 것으로 나타났습니다. 또한 덱스메데토미딘이 호흡 역학을 개선할 뿐만 아니라 성인 심장 수술 환자의 급성 신장 손상(AKI)과 심장 및 비심장 환자 모두의 섬망과 같은 비심폐 합병증을 예방할 수 있음을 시사하는 임상 증거도 있습니다.

BWH 마취과의 연구 그룹은 최근 흉부 수술에서 덱스메데토미딘에 대한 현재 증거에 대한 메타 분석을 실시하여 무기폐 및 저산소혈증에 대한 유익한 효과를 낮거나 중간 정도의 확실성으로 입증했습니다. 불행하게도 이 주제에 대한 현재 시험은 표본 크기가 제한되어 있으며 정확하고 표준화된 결과 측정을 제공하지 않습니다. 덱스메데토미딘은 장기 보호 특성을 가지고 있는 것으로 나타났지만 흉부 수술에서 폐 보호에 사용된다는 결정적인 증거는 없습니다. 이 시험은 수술 후 폐 통기 및 초음파로 측정한 횡격막 운동의 궤적에 대한 덱스메데토미딘의 효과를 입증한 최초의 시험입니다. 또한, 흉부 수술에서 폐 합병증 예방을 위한 덱스메데토미딘에 대한 대규모 무작위 대조 시험의 타당성을 평가할 것입니다. 이 주제에 관해 수행된 모든 시험은 아시아에서 수행되었으며(일반화 가능성이 제한됨) 비교적 규모가 작고(샘플 크기가 30-50명의 환자) 주로 호흡 역학을 연구했다는 점에 유의하는 것이 중요합니다.

수술 후 폐합병증은 흉부 수술을 받는 환자들에게서 상대적으로 흔합니다. PPC의 개발은 병원 비용(5,000-10,000 USD)을 높이고 입원 기간(2-3일)을 연장하며 회복의 질에 영향을 미칩니다. 마찬가지로, 폐 통기 손실은 OLV에 의해 유발된 폐 손상의 무증상 특성으로 간주되며, 이는 흉부 수술 후 며칠 동안 지속될 수 있습니다. 저일회 호흡량(TV)(즉, TV [< 6mL/kg] 및 폐포 동원)과 같은 PPC를 예방하기 위해 여러 가지 보호 환기 전략이 제안되었지만 문헌에서는 상충되는 결과를 보여 주며 폐 합병증의 발생률이 계속 발생하고 있습니다. . 따라서 폐 산소 손실 및 그에 따른 폐 합병증을 예방하기 위해 흉부 수술에서 새로운 약리학적 폐 보호 중재를 연구하고 구현하는 것이 필수적입니다.

본 연구 프로토콜에서, 덱스메데토미딘은 폐 임상적 이점이 가능한 보조제로 가정됩니다. 이전 증거는 무기폐, 저산소혈증 및 폐렴에 영향을 미칠 수 있음을 암시하지만, 증거의 확실성은 낮거나 중간 정도입니다. 흉부 수술에서 덱스메데토미딘과 폐 통기에 대한 예비 시험을 수행하는 것은 대규모 무작위 시험의 타당성을 평가하는 데 유용할 것입니다.

2. 구체적인 목적과 목적

목표 #1: 흉부 수술 후 수술 후 폐 통기에 대한 덱스메데토미딘 투여의 효과를 평가하는 시험의 타당성을 결정합니다.

목표 #2: 수술 후 폐 통기 및 폐 초음파로 측정한 횡격막 운동에 대한 덱스메데토미딘 투여 프로토콜 대 위약의 효과를 비교합니다.

목표 #3: 한쪽 폐 환기 하에서 흉부 수술 중 덱스메데토미딘 투여 프로토콜의 준수 여부를 평가합니다.

3. 연구 설계에 대한 일반적인 설명

이는 덱스메데토미딘(유도 후 ​​30분에 걸쳐 1mcg/kg의 초기 볼루스, 이어서 0.3의 주입 속도)을 받는 두 개의 병렬 그룹(1:1 비율)을 갖춘 무작위, 위약 대조, 이중 맹검 파일럿 시험이 될 것입니다. mcg/kg/hr은 수술 종료 30~45분 전 또는 최대 용량 2mcg/kg에 도달한 후(둘 중 먼저 도래하는 시점) 또는 위약(볼루스로 젖산염 링거를 투여한 후 유지 주입) 중재 그룹과 동일한 비율).

덱스메데토미딘은 흉부 수술에서 자주 투여됩니다. 브리검 여성병원(Brigham and Women's Hospital)의 지역 데이터를 사용하여 덱스메데토미딘은 지난 3년 동안 수행된 흉부 시술의 3분의 1에 사용되었습니다. 그러나 최적의 투여 프로토콜에 대해서는 합의가 이루어지지 않았으므로 임상 실습은 매우 이질적이며(볼루스 대 연속 주입) 대부분 마취 제공자의 선호도에 따라 달라집니다. Brigham and Women's Hospital에서 덱스메데토미딘의 복용량은 일반적으로 0.5mcg/kg이지만 참석 선호도와 경험에 따라 다릅니다. 덱스메데토미딘 투여의 이질적인 관행을 고려할 때, 목표 중 하나는 유도 후 30분에 걸쳐 1mcg/kg의 초기 로딩 용량에 이어 0.3mcg/kg/hr의 연속 주입을 사용하여 덱스메데토미딘 프로토콜 준수의 타당성을 평가하는 것입니다. . 주입은 수술 종료 30~45분 전 또는 최대 용량 2mcg/kg에 도달한 후 중 먼저 도래하는 시점에 중단됩니다. 대조군은 젖산염 링거(유사한 볼루스와 개입 그룹의 동일한 비율로 유지 주입)를 받게 됩니다.

4. 과목선택

포함 기준:

• 엽절제술 및/또는 분절절제술을 받는 성인 환자(18세 이상 80세).

제외 기준:

• 긴급 또는 응급 흉부 수술.
• 기타 수반되는 비폐동맥 시술(흉막절제술, 횡경막 시술, 심낭천자, 식도 시술, 흉선절제술).
• 이전 폐절제 수술.
• 수술 중 또는 수술 후 진통을 위한 경막외 차단.
• 수술 전 부정맥(심박조율기 없는 1도 또는 2도 AV 차단) 또는 심각한 서맥(심박수 < 50).
• 수술 전 저혈압(평균 동맥혈압 < 65mmHg).
• 심각한 기능성 간 또는 신장 질환.
• 비영어권 사용자
• 동의 철회.

개인 식별은 Epic을 통해 매일 완료됩니다. 흉부 수술 목록은 공동 연구자 중 한 명이 매일 검토합니다. 수술 전 24~48시간 전에 개인에게 전화를 통해 사전 선별 질문을 하고 연구 참여에 대한 관심을 결정하게 됩니다. 개인은 수술 당일 수술 전 구역에서 공동 조사자 중 한 사람의 동의를 받게 됩니다.

이 연구에는 여성과 소수민족이 대표되며 적격 시술을 받고 있는 브리검 여성병원(BWH)의 흉부외과 인구를 반영할 것입니다. 이 환자 모집단에 대해 수행된 이전 연구를 바탕으로 샘플 모집단은 여성 57%, 아프리카계 미국인 약 6%, 아시아인 5%, 라틴계 11%로 추정됩니다. 65세 이상 환자가 52%를 차지하고, 저소득층이 4%를 차지합니다. 연구자들은 성별, 인종, 민족(피험자는 흉부외과 환자의 표본)에 따른 비례 대표성을 보장하기 위해 모든 노력을 기울일 것이므로 연구자는 이러한 추정치에서 큰 편차를 기대하지 않습니다.

5. 과목 등록

그룹에 대한 개인의 할당은 점근적 최대 절차(https://ctrandomization.cancer.gov/about/)를 사용하여 생성될 예정된 무작위 순서를 사용하여 수행됩니다. 적격한 환자는 수술 전 24~48시간 이내에 사전 선별 질문을 위해 전화를 통해 연락을 받고 연구 참여 가능성을 평가합니다. 수술 당일, 조사관 중 한 명이 참가자에게 접근하여 임상시험에 대한 자세한 내용을 설명하고 태블릿에 전자 사전 동의(e-Consent)를 제공합니다.

6. 연구 절차

무작위 배정 목록에 따라 연구 약물 처리를 시작하기 하루 전에 약국에 연락할 것입니다. 연구 협력자는 연구 약물 시작 시간, 폐 격리 시간, 두 폐 환기 시간, 호흡 역학 및 투여 프로토콜 준수를 포함하여 수술 중 정보를 전향적으로 수집합니다. 수술 후 기간에는 환자를 2일 동안 추적 관찰합니다. PACU에서 조사자는 양쪽 폐의 전방, 측면 및 후방 사분면을 스캔하고 폐 초음파 점수를 추정하고(부록 참조) 이미지를 저장합니다. 두 번째 독립 조사관이 점수를 독립적으로 추정합니다. 일련의 평가는 수술 전(수술 전 영역), 수술 직후 회복 영역에서, 수술 후 1일과 2일에 수행됩니다. 합병증 평가는 수술 후 30일에 종료됩니다. 안전 결과와 폐 합병증은 다른 맹검 조사관이 수집합니다.

주요 결과:

• Monastesse et al.의 설명에 따라 마취 후 치료실(PACU)에서 초음파로 측정한 폐 통기 점수. 연속 평가는 수술 후 1일과 2일(POD1 및 POD2)에 수행됩니다. 측정 기간은 2일입니다.

2차 결과:

• 횡격막 기능 장애: 횡격막 편위 < 1cm로 정의
• 수술 중 저산소혈증(SpO2 < 90%)
• 수술 후 무기폐(폐 붕괴의 방사선학적 증거: 설명 매개변수)

• 폐렴

  - 방사선학적 경화 증거(설명 매개변수),

  - 발열(온도 T>38.5C)

  • 백혈구 수(WBC) > 10G/L.

• 급성 호흡 곤란 증후군(ARDS) - PaO2/FiO2 <200

  - 급성 발병

  • 흉부 방사선 사진에서 양측 폐 침윤
  • 심부전이 없음
• 폐부종(흉부 방사선 사진의 임상적 설명)

• 재삽관. - 합병증 평가 기간: 30일.

  7. 위험과 불편

인간 피험자의 보호

- 피험자 참여 및 특성 개인을 식별할 수 있는 건강정보로 인해 기밀이 침해될 위험이 있습니다. 데이터베이스는 모든 연구 관련 문서에 할당된 ID를 사용하여 식별되지 않은 데이터를 갖게 됩니다. 환자가 프로토콜에 동의하면 고유한 환자 식별 번호가 할당됩니다. 결과적으로 연구 데이터베이스는 임의의 참가자 ID를 사용하여 엄격하게 식별되지 않은 데이터를 보관합니다. 종이 양식은 안전한 장소에 저장되며 연락처 예약용으로만 참조됩니다. 두 엔터티를 연결하는 브리징 테이블은 또 다른 보안 위치에 저장됩니다.

연구가 시작되면 모든 데이터는 엄격한 품질 관리 방법을 사용하여 수집되고 처리됩니다. 데이터 양식이 완성되면 연구원은 이를 보안 액세스 비식별 데이터베이스에 입력하게 됩니다. 모든 종이 양식은 안전한 건물의 잠긴 방에 있는 잠긴 캐비닛에 보관됩니다. 환자의 이름이나 기타 개인 식별 정보는 본 연구 결과의 보고서나 간행물에 사용되지 않습니다.

잠재적 위험:

이 연구는 외과의사 또는 환자의 수술 계획을 변경하지 않습니다. 참가자는 약물(덱스메데토미딘)에 부작용이 있는 경우 위험에 처할 수 있습니다. 덱스메데토미딘은 다음과 같은 임상적 부작용이 있는 것으로 보고되었습니다:

• 서맥
• 저혈압

• 졸림

  8. 이점 덱스메데토미딘의 가능한 폐 보호 메커니즘에 대한 이해가 높아집니다.

덱스메데토미딘 그룹의 환자는 덱스메데토미딘의 장기간 지속되는 진통 효과를 고려할 때 더 나은 통증 조절의 이점을 누릴 수도 있습니다.

9. 통계분석

기본 인구통계학적 및 임상적 특성에 대한 탐색적 분석이 수행됩니다. 덱스메데토미딘 및/또는 위약의 프로토콜에 대한 준수는 위에 언급된 두 용액의 투여에 대한 완전한 준수의 백분율로 계산됩니다. 타당성은 80% 이상의 준수로 정의됩니다. 두 그룹 모두 PACU에서 흉부의 각 측면(수술 대 비수술)과 수술 후 1일과 2일의 폐 초음파 점수를 비교합니다. 마찬가지로 2차 결과(횡경막 기능 장애, 폐 합병증)도 두 그룹 간에 비교됩니다. 여러 떼. 우리의 분석은 다중 테스트 가설에 맞게 조정될 것입니다. 추정된 표본 크기는 대조군과 중재군 사이의 평균 LUS가 각각 14 대 11이라고 가정하고 표준 편차가 5, 추적 누락이 10%, 알파 오류라고 가정한 환자 100명(각 그룹당 환자 50명)입니다. 0.05, 80% 전력입니다. 모든 통계 분석은 Stata v14.0(College Station, TX, USA)에서 수행됩니다.

분석:

연속 변수는 Kolmogorov 테스트를 사용하여 결정되는 데이터 분포를 기반으로 해당 사분위수 범위와 함께 평균 ± 표준 편차(SD) 또는 중앙값으로 보고됩니다. 이분형 변수는 숫자(백분율)로 보고됩니다. 연속 변수의 그룹 간 비교는 독립 스튜던트 t 테스트를 사용하여 수행됩니다. P 값 < 0.05는 통계적으로 유의한 것으로 간주됩니다. 기술 통계는 환자 인구통계 및 기준 특성을 보고하는 데 사용됩니다.

입원 중 수술 후 폐 합병증이 있는 참가자의 비율이 보고됩니다(단위: 백분율). 이는 공동 조사자가 환자의 전자 의료 건강 기록에서 추출됩니다.