Dexmedetomidin infúzió és posztoperatív tüdőlevegőztetés mellkasi műtét után

A dexmedetomidin egy opioid-megtakarító érzéstelenítő, amely minimális hatással van az olyan adaptív fiziológiai folyamatokra, mint a légzési késztetés és a hipoxiás pulmonális érszűkület (HPV). A közelmúltbeli transzlációs kutatások kimutatták, hogy a dexmedetomidin kevesebb alveoláris gyulladással és jobb légzésmechanikával jár együtt az egytüdős lélegeztetés (OLV) mellkasi sebészetében. Nem világos azonban, hogy ezek az eredmények jobb posztoperatív tüdőlevegőztetést és jobb tüdőeredményt jelentenek-e. Számos biológiai mechanizmust feltételeztek a dexmedetomidin tüdővédő hatásának magyarázatára. Az OLV alatt végzett kísérleti modellek alapján a dexmedetomidinről kimutatták, hogy a gyulladásos utak gátlásán keresztül minimálisra csökkenti a mechanikus lélegeztetés által kiváltott tüdőkárosodást, ezáltal fokozza a tüdőfunkció helyreállítását, javítja a légzésmechanikát, és potenciálisan megelőzi a posztoperatív tüdőszövődményeket (PPC). Klinikai bizonyítékok arra utalnak, hogy a dexmedetomidin javíthatja a légzésmechanikát, valamint megelőzheti a nem kardiopulmonális szövődményeket, mint például az akut vesekárosodást (AKI) felnőtt szívsebészeti betegeknél, valamint a delíriumot szív- és nem szívbetegeknél.

A BWH érzéstelenítési osztályának kutatócsoportja a közelmúltban metaanalízist végzett a dexmedetomidin jelenlegi bizonyítékairól a mellkassebészetben, és alacsony vagy közepes biztonsággal kimutatta a dexmedetomidin jótékony hatását atelektázia és hipoxémia esetén. Sajnos az ezzel a témával kapcsolatos jelenlegi kísérletek mintamérete korlátozott, és nem biztosítanak pontos és szabványosított eredménymérést. Kimutatták, hogy a dexmedetomidin szervvédő tulajdonságokkal rendelkezik, de nincs meggyőző bizonyíték, amely alátámasztaná a mellkassebészetben a tüdő védelmére való alkalmazását. Ez a vizsgálat lenne az első, amely bemutatja a dexmedetomidin hatását a posztoperatív tüdő levegőztetésre és a rekeszizom mozgására, ultrahanggal mérve. Továbbá fel kell mérni egy nagy, randomizált, kontrollált vizsgálat megvalósíthatóságát a dexmedetomidinnel a mellkassebészeti tüdőszövődmények megelőzésére. Fontos megjegyezni, hogy az ezzel a témával kapcsolatos valamennyi vizsgálatot Ázsiában végezték (korlátozva az általánosíthatóságát), viszonylag kicsik (30-50 beteg mintanagysága), és főként a légzésmechanikát vizsgálták.

A posztoperatív tüdőszövődmények viszonylag gyakoriak a mellkasi műtéten átesett betegek körében. A PPC-k fejlesztése növeli a kórházi költségeket (5000-10000 USD), meghosszabbítja a kórházi tartózkodás idejét (2-3 nap), és befolyásolja a gyógyulás minőségét. Hasonlóképpen, a tüdő levegőztetési vesztesége az OLV által kiváltott tüdőkárosodás szubklinikai jellemzőjének tekinthető, amely a mellkasi műtét után több napig is fennállhat. Számos védőlélegeztetési stratégiát javasoltak a PPC-k megelőzésére, mint például az alacsony légzési térfogat (TV) (azaz TV [< 6 ml/kg] és az alveoláris toborzás), ennek ellenére a szakirodalom egymásnak ellentmondó eredményeket mutat, és a tüdőszövődmények előfordulása továbbra is előfordul. . Ezért elengedhetetlen az újszerű, farmakológiai tüdővédő beavatkozások tanulmányozása és megvalósítása a mellkassebészetben a tüdő levegővesztésének és az azt követő tüdőszövődmények megelőzésére.

Ebben a vizsgálati protokollban a dexmedetomidint olyan kiegészítőként feltételezik, amely lehetséges pulmonális klinikai előnyökkel jár. Korábbi bizonyítékok atelektázisra, hipoxémiára és tüdőgyulladásra utalnak, de a bizonyítékok bizonyossága alacsony vagy közepes. A dexmedetomidinnel és a tüdő levegőztetésével kapcsolatos kísérleti kísérlet elvégzése a mellkassebészetben hasznos lenne egy nagy, randomizált vizsgálat megvalósíthatóságának felméréséhez.

2. Konkrét célok és célkitűzések

Célkitűzés #1: Egy olyan vizsgálat megvalósíthatóságának meghatározása, amely a dexmedetomidin adagolásának a posztoperatív tüdőlevegőztetésre gyakorolt ​​hatását értékeli mellkasi műtét után.

2. cél: Összehasonlítani a dexmedetomidin beadási protokoll és a placebó hatását a tüdő ultrahanggal mért posztoperatív levegőztetésére és rekeszizom mozgására.

3. cél: A dexmedetomidin beadási protokolljának betartásának értékelése mellkasi műtét során egytüdős lélegeztetés mellett.

3. A tanulmányterv általános leírása

Ez egy randomizált, placebo-kontrollos, kettős vak, kísérleti kísérlet lesz, két párhuzamos csoporttal (1:1 arányban), akik vagy dexmedetomidint kapnak (az indukció után 30 percen keresztül 1 mcg/kg kezdeti bolus, majd 0,3 infúziós sebesség mcg/kg/óra, amelyet le kell állítani 30-45 perccel a műtét vége előtt, vagy a 2 mcg/kg maximális adag elérése után, attól függően, hogy melyik következik be előbb), vagy placebót (laktát-ringer bólusként, majd fenntartó infúziót az intervenciós csoport azonos aránya).

A dexmedetomidint gyakran adják be a mellkasi műtét során. A Brigham and Women's Hospital helyi adatait felhasználva az elmúlt három évben végzett mellkasi beavatkozások harmadában dexmedetomidint alkalmaztak. Az optimális adagolási protokollt illetően azonban nincs konszenzus, ezért a klinikai gyakorlat nagyon heterogén (bolus kontra folyamatos infúzió), és leginkább az altatók preferenciáitól függ. A Brigham és Női Kórházban a dexmedetomidin adagja jellemzően 0,5 mcg/kg, de a jelenléti preferenciáktól és a tapasztalatoktól függően változik. Tekintettel a dexmedetomidin adagolásának heterogén gyakorlatára, az egyik cél a dexmedetomidin protokoll betartásának megvalósíthatóságának felmérése 1 mcg/ttkg kezdeti telítő dózissal az indukció után 30 percen keresztül, majd 0,3 mcg/kg/óra folyamatos infúzióval. . Az infúziót 30-45 perccel a műtét vége előtt leállítják, vagy a 2 mikrogramm/ttkg maximális adag elérése után, attól függően, hogy melyik következik be előbb. A kontrollcsoport laktát csengetést kap (hasonló bolust, majd fenntartó infúziót, ugyanolyan sebességgel, mint a beavatkozási csoport).

4. Tárgyválasztás

Bevételi kritériumok:

• Lobektómián és/vagy szegmentektómián átesett felnőtt betegek (18 év feletti életkortól 80 éves korig).

Kizárási kritériumok:

• Sürgős vagy sürgős mellkasi műtét.
• Egyéb egyidejű, nem pulmonális beavatkozások (pleurectomia, rekeszizomműtétek, pericardiocentesis, nyelőcsőműtétek, thymectomia).
• Korábbi tüdőreszekciós műtét.
• Epidurális blokk intraoperatív vagy posztoperatív fájdalomcsillapításhoz.
• Preoperatív aritmia (első vagy másodfokú AV-blokk pacemaker nélkül) vagy jelentős bradycardia (pulzusszám < 50).
• Preoperatív hipotenzió (átlagos artériás vérnyomás < 65 Hgmm).
• Súlyos funkcionális máj- vagy vesebetegség.
• Nem angolul beszélők
• Hozzájárulás visszavonása.

Az egyének azonosítása minden nap befejeződik az Epic segítségével. A mellkasi műtétek listáját minden nap felülvizsgálja az egyik kutatótárs. A műtét előtt 24-48 órával telefonon felvesszük a kapcsolatot az egyénekkel a szűrést megelőző kérdésekben és a vizsgálatban való részvétel iránti érdeklődésük megállapítása érdekében. Az egyének beleegyezését a műtét napján a preoperatív területen az egyik társvizsgáló adja meg.

A nők és a kisebbségek képviseltetik magukat ebben a tanulmányban, és tükrözik a Brigham és Női Kórház (BWH) mellkassebészeti populációját, amelyen részt vesznek a megfelelő eljárásokban. Az ezen a betegpopuláción végzett korábbi vizsgálatok alapján becsléseink szerint a mintapopuláció 57%-a nő, körülbelül 6%-a afroamerikai, 5%-a ázsiai és 11%-a latin származású. A 65 év feletti betegek 52%-a, az alacsony jövedelműek 4%-a. A vizsgálók mindent megtesznek annak érdekében, hogy biztosítsák a nemek/nemek, fajok és etnikai hovatartozás szerinti arányos reprezentációt (az alanyok mellkasi sebészeti betegek mintája), így a vizsgálók nem számítanak jelentős eltérésre ezektől a becslésektől.

5. Tantárgyfelvétel

Az egyének csoportokhoz való felosztása egy előre meghatározott randomizált szekvencia segítségével történik, amelyet az aszimptotikus maximális eljárással állítanak elő (https://ctrandomization.cancer.gov/about/). A jogosult betegekkel a műtét előtt 24-48 órával telefonon felvesszük a kapcsolatot a szűrést megelőző kérdésekben, és felmérik a vizsgálatban való lehetséges részvételt. A műtét napján az egyik vizsgáló felkeresi a résztvevőt, aki elmagyarázza a vizsgálat további részleteit, és egy táblagépen elektronikus tájékoztatáson alapuló beleegyezést (e-Consent) ad.

6. TANULMÁNYI ELJÁRÁSOK

A gyógyszertárral egy nappal korábban felvesszük a kapcsolatot a vizsgálati gyógyszer feldolgozásának megkezdése érdekében a randomizációs lista alapján. A kutató munkatársa előretekintően gyűjti az intraoperatív információkat, beleértve a vizsgálati gyógyszer megkezdésének idejét, a tüdő izolálásának idejét, a két tüdő lélegeztetésének idejét, a légzésmechanikát és az adagolási protokollnak való megfelelést. A posztoperatív időszakban a betegeket 2 napig követik. A PACU-ban a vizsgáló mindkét tüdő elülső, laterális és hátsó kvadránsait átvizsgálja, megbecsüli a tüdő ultrahang pontszámát (lásd a Függeléket), és elmenti a képeket. Egy második független vizsgáló függetlenül fogja megbecsülni a pontszámokat. Sorozatos felmérések a műtét előtt (a preoperatív területen), közvetlenül a műtét után a felépülési területen, valamint a műtét utáni 1. és 2. napon. A szövődmények felmérése a műtét utáni 30. napon fejeződik be. A biztonsági eredményeket és a tüdőszövődményeket egy másik vak vizsgáló fogja össze.

Elsődleges eredmény:

• A tüdő levegőztetési pontszáma ultrahanggal mérve az anesztézia utáni gondozási osztályon (PACU) Monastesse et al. A sorozatos értékeléseket a posztoperatív 1. és 2. napon (POD1 és POD2) végezzük: a mérések időkerete 2 nap.

Másodlagos eredmények:

• Rekeszizom diszfunkció: 1 cm-nél kisebb rekeszizom-kimozdulásként definiálható
• Intraoperatív hipoxémia (SpO2 < 90%)
• Posztoperatív atelektázia (a tüdő összeomlás röntgenvizsgálata: leíró paraméter)

• Tüdőgyulladás

  - a konszolidáció radiológiai bizonyítéka (leíró paraméter),

  - láz (T>38,5 C)

  • fehérvérsejtszám (WBC) > 10G/L.

• Akut légzési distressz szindróma (ARDS) - PaO2/FiO2 <200

  - akut kezdet

  • kétoldali tüdőinfiltrátumok a mellkas röntgenfelvételén
  • szívelégtelenség hiánya
• Tüdőödéma (klinikai leírás a mellkas röntgenfelvételéből

• Reintubáció. - A szövődmények felmérésének határideje: 30 nap.

  7. Kockázatok és kellemetlenségek

Az emberi alanyok védelme

- Az emberi alany érintettsége és jellemzői Az egyénileg azonosítható egészségügyi információkkal fennáll a titoktartási kötelezettség megsértésének veszélye. Az adatbázis az összes vizsgálattal kapcsolatos dokumentumon azonosított adatokkal rendelkezik egy hozzárendelt azonosító használatával. Amint a páciens beleegyezik a protokollba, egyedi betegazonosító számot kap. Ennek eredményeként a vizsgálati adatbázis szigorúan azonosítatlan adatokat fog tárolni egy tetszőleges résztvevői azonosító használatával; a papíralapú űrlapokat biztonságos helyen tárolják, és csak a kapcsolatfelvételek ütemezéséhez hivatkoznak rájuk; és a két entitást társító áthidaló táblázat egy másik biztonságos helyen lesz tárolva.

A vizsgálat megkezdésekor minden adatot összegyűjtenek és szigorú minőség-ellenőrzési módszerekkel dolgoznak fel. Az adatlapok kitöltését követően a kutatók beírják azokat a biztonságos hozzáférésű, azonosítatlan adatbázisba. Minden papírnyomtatványt egy zárt szekrényben, egy zárt helyiségben, egy biztonságos épületben tárolnak. Sem a páciens nevét, sem más, személyazonosításra alkalmas információt nem használunk fel a vizsgálat eredményeként készült jelentésekben vagy publikációkban.

Lehetséges kockázatok:

A vizsgálat nem módosítja a sebész vagy a páciens műtéti tervét. Egy résztvevő veszélyben lehet, ha nemkívánatos reakciót vált ki a gyógyszerrel (dexmedetomidin) szemben. A dexmedetomidinről a következő klinikai mellékhatásokról számoltak be:

• Bradycardia
• Hipotenzió

• Álmosság

  8. Előnyök A dexmedetomidin lehetséges tüdővédő mechanizmusainak jobb megértése.

A dexmedetomidin-csoportba tartozó betegek a dexmedetomidin hosszan tartó fájdalomcsillapító hatása miatt a jobb fájdalomcsillapításban is részesülhetnek.

9. Statisztikai elemzés

Elvégzik a kiindulási demográfiai és klinikai jellemzők feltáró elemzését. A dexmedetomidin és/vagy placebo protokollnak való megfelelést a fentiekben leírtak szerint bármelyik oldat beadásához való teljes betartás százalékában számítják ki. A megvalósíthatóság 80%-nál nagyobb megfelelőségként kerül meghatározásra. Mindkét csoportot összehasonlítják a tüdő ultrahang pontszáma alapján a mellkas mindkét oldalán (operatív és nem operatív) a PACU-ban, valamint a posztoperatív napon. csoportok. Elemzésünket a többszörös tesztelési hipotézishez igazítjuk. A becsült mintanagyság 100 beteg (50 beteg minden csoportban), feltételezve, hogy az átlagos LUS 14 vs 11 a kontroll és az intervenciós csoport között, 5-ös szórással, 10%-os hiányzó követés, alfa hiba. 0,05 és 80%-os teljesítmény. Minden statisztikai elemzés a Stata v14.0-s verziójában történik (College Station, TX, USA).

Elemzés:

A folytonos változókat átlag ± szórás (SD) vagy medián formájában kell megadni a hozzájuk tartozó interkvartilis tartományokkal az adatok eloszlása ​​alapján, amelyet Kolmogorov-teszttel határozunk meg. A dichotóm változók számok (százalék) formájában lesznek megadva. A folytonos változók csoportok közötti összehasonlítását a független Student t teszt segítségével végezzük. A 0,05 alatti P értékek statisztikailag szignifikánsnak minősülnek. Leíró statisztikákat használunk a betegek demográfiai adatainak és kiindulási jellemzőinek jelentésére.

A felvétel során a posztoperatív tüdőszövődményekben szenvedő résztvevők arányát jelentik (egységek: százalék). Ezt egy társvizsgáló fogja kivonni a páciens elektronikus egészségügyi nyilvántartásából.