Estudio de fase II de radioterapia hipofraccionada de dosis ultraalta versus radioterapia guiada por imágenes de dosis única para el cáncer de próstata (PROSINT)

El presente estudio aleatorizado de fase II evalúa los resultados clínicos y la posible toxicidad relacionada con el tratamiento después de la radioterapia de haz externo de dosis por fracción ultraalta definitiva administrada con dos regímenes diferentes en pacientes con adenocarcinoma de próstata de riesgo intermedio. Un conjunto emergente de datos sugiere que los programas de radiación hipofraccionada extrema, que emplean dosis ultraaltas por fracción (≥7 Gy) en un pequeño número de fracciones (≤5), parecen iguales o superiores a la radiación convencionalmente fraccionada (1,8-2,0 Gy/ fracción) y esquemas moderadamente hipofraccionados (2,5-3,5 Gy/fracción) en términos de control tumoral y perfiles de toxicidad. La tecnología moderna impulsada por computadora permite la implementación segura de radioterapia guiada por imágenes (IGRT) hipofraccionada ultra alta.

Pacientes con cáncer de próstata clasificados según las directrices actuales de la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN) como de riesgo intermedio (puntuación de Gleason de biopsia de 7 y/o nivel de antígeno prostático específico (PSA) >10 y ≤20 ng/mL y/o estadio T1, T2a , T2b o T2c) son elegibles para este estudio.

Se ha acumulado una amplia experiencia en hipofraccionamiento extremo en la próstata durante los últimos dos años utilizando la estabilización de órganos mediante un balón endorrectal y la técnica de conservación de la uretra con seguimiento de movimiento del objetivo en línea. La prescripción de dosis estándar con esta técnica ha sido de 45 Gy durante 5 días consecutivos.

Los datos de resultados en pacientes de riesgo intermedio tratados con radioterapia de haz externo de dosis única aún no están disponibles, aunque la experiencia con braquiterapia de radioterapia de dosis alta (HDR) de dosis única en el cáncer de próstata indica resultados clínicos y perfiles de toxicidad similares a los programas hipofraccionados de haz externo. La experiencia con radioterapia de dosis única ultraalta para el cáncer de próstata oligometastásico de huesos y tejidos blandos ha demostrado consistentemente que controla localmente >90 % de las lesiones de cáncer de próstata, lo que indica claramente la sensibilidad del tejido del cáncer de próstata a este modo de radioterapia contra el cáncer. Los pacientes con cáncer de próstata oligometastásico en estadio IV que fallaron en la terapia de privación de andrógenos fueron tratados de acuerdo con el estándar de atención actual con una dosis única de 24 Gy en todos los focos de enfermedad detectable, incluidas las lesiones intraprostáticas sin radiación, con excelentes resultados tempranos, utilizando la misma técnica empleada en el ambiente hipofraccionado. En general, los perfiles de toxicidad han sido hasta ahora extremadamente favorables, lo que indica el rango intermedio de seguridad de esta técnica cuando se aplica a la radioterapia de próstata completa. Estos datos sugieren que la terapia de dosis única, cuando se emplea correctamente, es segura y eficaz en el manejo de entornos de cáncer intraprostático. En conjunto, estas observaciones proporcionan la base para el presente estudio prospectivo de fase II. Los pacientes inscritos en el estudio se someterán a radioterapia de arco de intensidad volumétrica modulada (VMAT) guiada por imágenes con planificación de tratamiento de última generación y procedimientos de garantía de calidad con énfasis en la preservación del tejido normal y la precisión de la administración mediante el uso de dispositivos que garantizar la estabilidad y la reproducibilidad de la ubicación del haz. Se usará un globo rectal con aire para la inmovilización del objetivo de la próstata y la reproducibilidad anatómica, mientras que se usará un catéter uretral cargado con transpondedores de baliza para garantizar la reproducibilidad de la configuración y el seguimiento del objetivo en línea. Los pacientes con cáncer de próstata de riesgo intermedio sin tratamiento previo se aleatorizarán prospectivamente para recibir 45 Gy en cinco fracciones de 9 Gy cada una frente a 24 Gy de radioterapia de dosis única.

Los pacientes serán seguidos un mes después del tratamiento y cada 3 meses hasta 12 meses (+/- 4 semanas) y cada 6 meses a partir de entonces. Las evaluaciones de toxicidad aguda y crónica se centrarán, aunque no exclusivamente, en las funciones urinaria, rectal y sexual y se evaluarán mediante cuestionarios validados. Los valores de PSA sérico se adquirirán con el mismo calendario que el seguimiento clínico. Se realizará una resonancia magnética multiparamétrica al inicio, 6, 12 y 24 meses después de la intervención. Además, se realizará una resonancia magnética ponderada por difusión (DW-MRI) posterior al tratamiento dentro de los 15 minutos posteriores al primer tratamiento. Se obtendrán biopsias con aguja gruesa de próstata después del tratamiento una vez a los 24 meses para evaluar la respuesta patológica a la terapia. El propósito de esta exploración es medir los cambios fisiológicos tempranos, como la perfusión y la isquemia, que pueden correlacionarse con criterios de valoración clínicamente relevantes. El estudio será monitoreado continuamente por un mínimo de 5 años. En caso de que se observen toxicidades graves inesperadas (grado ≥3) en cualquiera de los brazos de tratamiento, el estudio finalizará de acuerdo con la regla de interrupción estándar >3/primeros 15 pacientes.