Un estudio de casos con amoníaco sérico anormal en recién nacidos y niños que asisten al Hospital Infantil de la Universidad de Assiut

El amoníaco es una fuente importante de nitrógeno y es necesario para la síntesis de aminoácidos. Los desechos nitrogenados resultan de la descomposición y el catabolismo de las proteínas de la dieta y del cuerpo, respectivamente. En individuos sanos, los aminoácidos que no son necesarios para la síntesis de proteínas se metabolizan mediante diversas vías químicas, y el resto del nitrógeno residual se convierte en urea. el amonio se excreta en la orina, lo que resulta en una pérdida neta de ácido. El nivel de amoníaco generalmente permanece bajo (<40 mmol/L) debido al hecho de que la mayor parte del amoníaco producido en los tejidos se convierte en glutamina. La glutamina también se excreta por los riñones y las células intestinales la utilizan para producir energía, que convierten el subproducto de nitrógeno en alanina, citrulina y amoníaco, que se transportan al hígado a través del torrente sanguíneo. El amoníaco ingresa al ciclo de la urea en los hepatocitos o finalmente se convierte en glutamina. El amoníaco es tóxico cuando está presente en altas concentraciones. La intoxicación por amoníaco endógeno puede ocurrir cuando hay una capacidad deteriorada del cuerpo para excretar desechos nitrogenados, como se observa en las deficiencias enzimáticas congénitas. Los pacientes con defectos del ciclo de la urea (UCD), acidemias orgánicas, defectos de oxidación de ácidos grasos, derivación del sitio principal de desintoxicación (hígado) (como el que se observa en la cirrosis), pueden presentar elevaciones de amoníaco. El amoníaco se difunde a través de todas las membranas del cuerpo, incluida la barrera hematoencefálica, y altera la vía de los aminoácidos, los transportadores de iones y el metabolismo de reducción del óxido neuronal, con efectos nocivos sobre el funcionamiento de las neuronas y los astrocitos.

La hiperamonemia se define como niveles >110 µmol/L (198 µg/dL) en el período neonatal (incluido el prematuro) y >50 µmol/L (90 µg/dL) a partir de esa edad. Los signos clínicos predominantes de la hiperamonemia aguda son en su mayoría debido a edema cerebral, incluyen irritabilidad, rechazo de la alimentación, vómitos o somnolencia en recién nacidos y lactantes. En niños, adolescentes y adultos, los principales signos clínicos se asocian con distintos grados de encefalopatía aguda: alteración de la conciencia, ataxia, convulsiones y coma. La hiperamonemia persistente o intermitente puede producir síntomas crónicos como retraso psicomotor o retraso del crecimiento. Las personas mayores pueden presentar trastornos alimentarios o un amplio espectro de síntomas neuropsiquiátricos. En los niños, la hiperamonemia a menudo se considera un trastorno metabólico debido a errores congénitos del metabolismo, como la acidemia orgánica, la deficiencia sistémica de carnitina, el síndrome de Reye, las toxinas, los efectos de los fármacos o la enfermedad hepática. Por otro lado, si hay lactato normal y no hay acidosis metabólica asociada con la hiperamonemia, entonces es más probable que exista UCD, aminoaciduria dibásica o hiperamonemia transitoria del recién nacido. La asociación de enzimas hepáticas elevadas con hiperamonemia es más constante después de una agresión por hepatotoxinas, síndrome de Reye o deficiencia de carnitina.

La gravedad de la presentación clínica depende del nivel máximo de amoníaco, pero también está influenciada por la edad del paciente, la velocidad de aparición o la presencia de otras afecciones subyacentes. En muchos casos existe un factor desencadenante como el catabolismo proteico provocado por ayunos prolongados, fiebre, infecciones, hemorragias gastrointestinales, deshidratación, ingesta elevada de proteínas, anestesia y cirugía o uso de medicamentos específicos. La determinación del nivel de amoníaco requiere técnicas cuidadosas de extracción de sangre y procesamiento de muestras porque sus niveles aumentan fácilmente cuando no se cumplen estos requisitos (hiperamonemia facticia). La muestra de sangre puede ser venosa o arterial pero debe extraerse mientras el grupo muscular correspondiente está en reposo, sin hipoxia (sin compresión ni retención), y preferiblemente por vía de gran calibre para evitar hemólisis. La sangre debe mantenerse fría.