Uno studio di casi con ammoniaca sierica anomala nei neonati e nei bambini che frequentano l'ospedale pediatrico universitario di Assiut

L'ammoniaca è un'importante fonte di azoto ed è necessaria per la sintesi degli aminoacidi. I rifiuti azotati risultano rispettivamente dalla degradazione e dal catabolismo delle proteine ​​alimentari e corporee. Negli individui sani, gli amminoacidi che non sono necessari per la sintesi proteica vengono metabolizzati in vari percorsi chimici, mentre il resto dei rifiuti azotati viene convertito in urea. l'ammonio viene escreto nelle urine, con conseguente perdita netta di acido. Il livello di ammoniaca rimane generalmente basso (<40 mmol/L) perché la maggior parte dell'ammoniaca prodotta nei tessuti viene convertita in glutammina. La glutammina viene anche escreta dai reni e utilizzata per la produzione di energia dalle cellule intestinali, che convertono il sottoprodotto dell'azoto in alanina, citrullina e ammoniaca, che vengono trasportati al fegato attraverso il flusso sanguigno. L'ammoniaca entra nel ciclo dell'urea negli epatociti o viene infine convertita in glutammina. L'ammoniaca è tossica quando presente in alte concentrazioni. L'intossicazione endogena da ammoniaca può verificarsi quando vi è una ridotta capacità del corpo di espellere i rifiuti azotati, come si osserva nelle carenze enzimatiche congenite. I pazienti con difetti del ciclo dell'urea (UCD), acidemie organiche, difetti di ossidazione degli acidi grassi, bypass del principale sito di disintossicazione (fegato) (come quello osservato nella cirrosi), possono tutti presentare aumenti di ammoniaca. L’ammoniaca si diffonde attraverso tutte le membrane del corpo, inclusa la barriera emato-encefalica, e altera la via degli aminoacidi, i trasportatori ionici e il metabolismo di riduzione dell’ossido neuronale, con effetti deleteri sul funzionamento dei neuroni e degli astrociti.

L'iperammoniemia è definita come livelli >110 µmol/L (198 µg/dL) nel periodo neonatale (compresi quelli pretermine) e >50 µmol/L (90 µg/dL) da quell'età in poi. I segni clinici predominanti dell'iperammoniemia acuta sono per lo più a causa di edema cerebrale, comprendono irritabilità, rifiuto dei pasti, vomito o sonnolenza nei neonati e nei lattanti. Nei bambini, negli adolescenti e negli adulti, i principali segni clinici sono associati a diversi gradi di encefalopatia acuta: alterazione della coscienza, atassia, convulsioni e coma L'iperammonemia persistente o intermittente può produrre sintomi cronici come ritardo psicomotorio o ritardo della crescita. Gli individui più anziani possono presentare disturbi alimentari o un ampio spettro di sintomi neuropsichiatrici. Nei bambini, l'iperammonemia è spesso considerata uno squilibrio metabolico dovuto a errori congeniti del metabolismo come acidemia organica, carenza sistemica di carnitina, sindrome di Reye, tossine, effetto dei farmaci o malattie del fegato. D'altra parte, se il lattato è normale e non è presente acidosi metabolica associata all'iperammonemia, allora sono più probabili l'UCD, l'aminoaciduria dibasica o l'iperammonemia transitoria del neonato. L'associazione tra enzimi epatici elevati e iperammoniemia è più coerente dopo l'insulto da epatotossine, sindrome di Reye o carenza di carnitina.

La gravità della presentazione clinica dipende dal livello di picco di ammoniaca ma è influenzata anche dall'età del paziente, dalla velocità di insorgenza o dalla presenza di altre condizioni sottostanti. In molti casi esiste un fattore scatenante come il catabolismo proteico causato da digiuno prolungato, febbre, infezioni, sanguinamento gastrointestinale, disidratazione, elevato apporto proteico, anestesia, intervento chirurgico o uso di farmaci specifici. La determinazione del livello di ammoniaca richiede attente tecniche di estrazione del sangue e di elaborazione dei campioni perché i suoi livelli aumentano facilmente quando questi requisiti non sono soddisfatti (iperammonemia fittizia). Il campione di sangue può essere venoso o arterioso ma deve essere prelevato mentre il gruppo muscolare corrispondente è a riposo, senza ipossia (nessuna compressione o trattenimento) e preferibilmente attraverso un percorso di grosso calibro per evitare l'emolisi. Il sangue dovrebbe essere mantenuto freddo