Estimulación magnética transcraneal en pacientes con trastornos duales

Actualmente, la depresión mayor resistente y el trastorno por abuso de sustancias son dos patologías de salud mental de alta prevalencia. En el caso de la depresión, la OMS estima que el 3,8% de la población mundial padece este trastorno, que es resultado de una compleja interacción entre factores sociales, biológicos y psicológicos. Se relacionan múltiples factores sociodemográficos, como el bajo nivel socioeconómico, que se traduce en una peor condición física que predispone a la depresión. Además, también existe una fuerte asociación con diferentes enfermedades mentales, cuando se asocia a una adicción se denomina Trastorno Dual, siendo más frecuente el consumo de tabaco o alcohol. Otros factores a destacar son antecedentes de trauma en la infancia, estar en situación de divorcio/separación, pero hay especialmente una fuerte asociación con el género femenino. Aunque la prevalencia en el género femenino es mucho mayor, no se observa diferencia respecto a los hombres en cuanto al curso de la enfermedad y al riesgo de recaída. La mayor incidencia de depresión en las mujeres se puede atribuir a diferentes factores: motivos biológicos (hormonas y carga genética), motivos psicológicos (neuroticismo, falta de afecto positivo, cavilación o insatisfacción personal), sin olvidar factores ambientales: como el abuso sexual o la violencia. en la infancia, así como las desigualdades sociales entre hombres y mujeres. Esta clara diferencia entre mujeres y hombres justifica y exige la incorporación de una perspectiva de género en la investigación, manejo y tratamiento de los pacientes diagnosticados de depresión mayor. La importancia de la depresión mayor radica también en que es la cuarta causa de muerte en el grupo de edad comprendido entre 15 y 29 años y es una causa frecuente de incapacidad temporal por contingencias comunes en personas en edad laboral, con duraciones que rondan los 6 años. meses, mucho más que la duración estimada por el Instituto Nacional de la Seguridad Social de 30 a 60 días. Esto se refleja en los costes económicos, que se estima que supondrán un gasto público anual de hasta 10.763 millones de euros. Es una enfermedad compleja que se espera que vea incrementada su incidencia en los próximos años, por lo que requiere de un esfuerzo científico para su diagnóstico y tratamiento, especialmente en los casos resistentes, porque evolucionan hacia una enfermedad mental crónica con mayores consecuencias personales, sociales. y costos de salud. El trastorno por consumo de nicotina también es un problema de salud pública, al que actualmente se le atribuyen 50.000 muertes. La prevalencia de 1 de cada 4 personas la convierte en la enfermedad mental más común. Si bien en los últimos años se ha producido una caída en el consumo entre los hombres, esto no se refleja de la misma manera entre las mujeres. Hay muchos factores que determinan la vulnerabilidad al trastorno por uso de nicotina, tanto genéticos como psicosociales, destacando que el inicio temprano del consumo predispone a un mayor riesgo de adicción, dada la inmadurez cerebral en ciertos circuitos cerebrales. Debido a factores biopsicosociales comunes a otros trastornos mentales, es frecuente que los pacientes con adicción al tabaco presenten trastorno dual, especialmente trastorno depresivo. Un ejemplo es el gen CHRNA5, que codifica la subunidad alfa 5 del receptor de acetilcolina, relacionado con la dependencia de la nicotina, pero también con un mayor riesgo de sufrir trastornos mentales y, por tanto, trastornos duales.

No es por tanto un hecho aislado o coincidente que en un mismo individuo coexistan ambos diagnósticos, un trastorno afectivo como la depresión mayor con adicción a una sustancia, como el tabaco, lo que se denomina trastorno dual.

En este grupo de pacientes hay un dato digno de mencionar, y es que ambas enfermedades presentan un mayor riesgo de ideación suicida. En el caso de la depresión esta relación ha sido claramente estudiada, pero también se ha observado un aumento del riesgo en pacientes fumadores o que han sido fumadores, por lo que es un ítem que se ha incluido en diferentes escalas clínicas que evalúan esta relación. ideación. Esta sintomatología requiere especial atención para su diagnóstico y tratamiento debido a su potencial letalidad.

La necesidad de nuevas líneas de tratamiento surge porque en la depresión hasta un 30% de los pacientes son resistentes a las terapias farmacológicas. Aunque actualmente la terapia electroconvulsiva se considera el tratamiento de elección para la depresión resistente, tiene importantes limitaciones, por ejemplo por la necesidad de anestesiar al paciente, así como los frecuentes efectos secundarios que tiene sobre las funciones cognitivas, específicamente la pérdida de memoria, que dificultan Es una técnica con poca aceptación social. Algo similar ocurre con respecto al trastorno por consumo de nicotina. Con el uso de fármacos como la vareniclina (recientemente retirada del mercado) o la citisina, fármaco de elección actualmente para el tratamiento de este trastorno, se observa que sólo el 32% de los pacientes permanecen en abstinencia dos semanas después de haber finalizado el tratamiento, además de con los efectos secundarios que dificultan la adherencia al tratamiento.

Como consecuencia de las limitaciones terapéuticas descritas anteriormente, las técnicas de neuromodulación, como la propuesta en el presente estudio: la estimulación magnética transcraneal, han ganado protagonismo en los últimos años.

La técnica se basa en la Ley de inducción electromagnética de Faraday. El uso de una bobina de estimulación colocada en la cabeza del paciente genera un pulso de corriente eléctrica que produce un campo magnético que atraviesa el cuero cabelludo y la bóveda craneal sin atenuarse (solo decae con el cuadrado de la distancia). Este pulso magnético da lugar a una despolarización selectiva de las neuronas de la corteza cerebral, situada 1,5-2 cm por debajo de la bóveda craneal, de tal forma que modula su actividad ya sea inhibiendo o estimulando sus efectos. Todo este proceso dependerá de la forma, tamaño, tipo y orientación de la bobina, la fuerza (intensidad) del campo magnético y la frecuencia y duración de los pulsos magnéticos transferidos, dando como resultado la estimulación o inhibición de las áreas seleccionadas. Además, estos cambios no se limitan sólo al área estimulada/inhibida, sino que también influyen en otras regiones corticales y subcorticales a través de circuitos y conexiones cerebrales.

La FDA aprobó la aplicación de la técnica como tratamiento para la depresión mayor en 2008. Se han aprobado diferentes protocolos para el tratamiento de este diagnóstico, estableciendo como diana principal la corteza prefrontal dorsolateral izquierda, una zona de fácil accesibilidad para la aplicación de la técnica y que, junto con otras como la región cingulada, corteza temporal y parietal regiones, tálamo, hipotálamo y cuerpo estriado, muestran hipometabolismo en las pruebas de imagen funcional, siendo estas alteraciones, junto con otras, responsables de las manifestaciones clínicas de la depresión.

Para el tratamiento de la adicción al tabaco, la FDA aprobó la aplicación de la técnica en 2020, siendo también objetivos corticales la corteza prefrontal dorsolateral izquierda y la corteza insular. La estimulación de estas dos áreas tiene como objetivo generar cambios en los circuitos dopaminérgicos mesolímbicos y mesoestriatales, dos regiones implicadas en la neuropatología de la adicción.

Así, la estimulación magnética transcraneal es una técnica aprobada para el tratamiento de la depresión mayor y el trastorno por consumo de nicotina, pero de forma independiente para cada trastorno mental. También es común el trastorno dual, es decir, la presencia en un mismo paciente de una adicción (nicotina) y otra enfermedad mental (depresión mayor), y se propone este ensayo clínico para evaluar la eficacia y tolerabilidad de la estimulación magnética transcraneal en pacientes resistentes a tratamiento convencional y donde las mujeres son un grupo más vulnerable. Respecto a la ideación suicida, la EMT también ha demostrado su eficacia para reducir el riesgo en pacientes deprimidos, pero no en el caso de un individuo con ambos trastornos. Los investigadores proponen este ensayo como una oportunidad para evaluarlo tras aplicar un protocolo que trate ambos simultáneamente.