Stimolazione magnetica transcranica in pazienti con doppi disturbi

Attualmente, la depressione maggiore resistente e il disturbo da abuso di sostanze sono due patologie di salute mentale altamente diffuse. Nel caso della depressione, l'OMS stima che il 3,8% della popolazione mondiale soffra di questo disturbo, che è il risultato di una complessa interazione tra fattori sociali, biologici e psicologici. Sono correlati molteplici fattori sociodemografici, come un basso status socioeconomico, che si traduce in una condizione fisica peggiore che predispone alla depressione. Inoltre, esiste anche una forte associazione con diverse malattie mentali, quando associata a una dipendenza si chiama Dual Disorder, dove il consumo di tabacco o alcol è più frequente. Altri fattori da evidenziare sono una storia di traumi nell'infanzia, l'essere in una situazione di divorzio/separazione, ma soprattutto c'è una forte associazione con il genere femminile. Sebbene la prevalenza nel genere femminile sia molto più elevata, non si osserva alcuna differenza rispetto agli uomini in termini di decorso della malattia e rischio di recidiva. La maggiore incidenza della depressione nelle donne può essere attribuita a diversi fattori: ragioni biologiche (ormoni e carico genetico), ragioni psicologiche (nevroticismo, mancanza di affetti positivi, ruminazione o insoddisfazione personale), senza dimenticare fattori ambientali: come l'abuso sessuale o la violenza nell’infanzia, nonché le disuguaglianze sociali tra uomini e donne. Questa chiara differenza tra donne e uomini giustifica e richiede l’integrazione di una prospettiva di genere nella ricerca, nella gestione e nel trattamento dei pazienti con diagnosi di depressione maggiore. L'importanza della depressione maggiore risiede anche nel fatto che rappresenta la quarta causa di morte nella fascia di età compresa tra i 15 e i 29 anni ed è una causa comune di invalidità temporanea dovuta a contingenze comuni nelle persone in età lavorativa, con durate intorno ai 6 anni. mesi, molto più lunga della durata stimata dall’Istituto Nazionale della Previdenza Sociale di 30-60 giorni. Ciò si riflette nei costi economici, che secondo le stime comporteranno una spesa pubblica annua fino a 10.763 milioni di euro. Si tratta di una malattia complessa, la cui incidenza dovrebbe aumentare nei prossimi anni, motivo per cui richiede uno sforzo scientifico per la sua diagnosi e cura, soprattutto nei casi resistenti, perché evolvono in una malattia mentale cronica con maggiori conseguenze personali, sociali. e costi sanitari. Anche il disturbo da uso di nicotina è un problema di salute pubblica, a cui sono attualmente attribuiti 50.000 decessi. La prevalenza di 1 individuo su 4 la rende la malattia mentale più comune. Sebbene negli ultimi anni si sia registrato un calo dei consumi tra gli uomini, ciò non si riflette allo stesso modo tra le donne. Sono molti i fattori che determinano la vulnerabilità al disturbo da uso di nicotina, sia genetici che psicosociali, evidenziando che un esordio precoce del consumo predispone a un rischio più elevato di dipendenza, data l’immaturità cerebrale in alcuni circuiti cerebrali. A causa di fattori biopsicosociali comuni ad altri disturbi mentali, è comune che i pazienti con dipendenza dal tabacco presentino un doppio disturbo, in particolare disturbi depressivi. Un esempio è il gene CHRNA5, che codifica la subunità alfa 5 del recettore dell'acetilcolina, correlato alla dipendenza dalla nicotina, ma anche ad un aumento del rischio di soffrire di disturbi mentali e, quindi, di disturbi duali.

Non è quindi un fatto isolato o casuale che nello stesso individuo coesistano entrambe le diagnosi, un disturbo affettivo come la depressione maggiore con dipendenza da una sostanza, come il tabacco, che viene chiamato disturbo duale.

In questo gruppo di pazienti c'è un fatto degno di nota e cioè che entrambe le malattie presentano un rischio maggiore di ideazione suicidaria. Nel caso della depressione, questa relazione è stata chiaramente studiata, ma è stato osservato un aumento del rischio anche nei pazienti fumatori o che sono stati fumatori, motivo per cui è un elemento che è stato incluso in diverse scale cliniche che valutano questo ideazione. Questa sintomatologia richiede particolare attenzione per la diagnosi e il trattamento a causa della sua potenziale letalità.

La necessità di nuove linee di trattamento nasce dal fatto che nella depressione fino al 30% dei pazienti sono resistenti alle terapie farmacologiche. Sebbene la terapia elettroconvulsivante sia attualmente considerata il trattamento di scelta per la depressione resistente, presenta importanti limitazioni, dovute ad esempio alla necessità di anestetizzare il paziente, nonché ai frequenti effetti collaterali che ha sulle funzioni cognitive, in particolare la perdita di memoria, che rendono è una tecnica con poca accettazione sociale. Qualcosa di simile accade per quanto riguarda il disturbo da uso di nicotina. Con l’uso di farmaci come la vareniclina (recentemente ritirata dal mercato) o la citisina, il farmaco di scelta attualmente per il trattamento di questo disturbo, si osserva che solo il 32% dei pazienti rimane in astinenza due settimane dopo aver terminato il trattamento, insieme a con gli effetti collaterali che rendono difficile l’aderenza al trattamento.

A causa delle limitazioni terapeutiche sopra descritte, le tecniche di neuromodulazione, come quella proposta nel presente studio: la stimolazione magnetica transcranica, hanno acquisito importanza negli ultimi anni.

La tecnica si basa sulla legge di Faraday sull'induzione elettromagnetica. L'utilizzo di una bobina di stimolazione posta sulla testa del paziente genera un impulso di corrente elettrica che produce un campo magnetico che attraversa il cuoio capelluto e la volta cranica senza attenuarsi (decade solo con il quadrato della distanza). Questo impulso magnetico provoca una depolarizzazione selettiva dei neuroni della corteccia cerebrale, situata 1,5-2 cm sotto la volta cranica, in modo tale da modularne l'attività inibendo o stimolando i loro effetti. L'intero processo dipenderà dalla forma, dimensione, tipo e orientamento della bobina, dalla forza (intensità) del campo magnetico e dalla frequenza e durata degli impulsi magnetici trasferiti, con conseguente stimolazione o inibizione delle aree selezionate. Inoltre, questi cambiamenti non si limitano solo all’area stimolata/inibita, ma influenzano anche altre regioni corticali e sottocorticali attraverso circuiti e connessioni cerebrali.

La FDA ha approvato l’applicazione della tecnica come trattamento per la depressione maggiore nel 2008. Sono stati approvati diversi protocolli per il trattamento di questa diagnosi, stabilendo come bersaglio principale la corteccia prefrontale dorsolaterale sinistra, un'area di facile accessibilità per l'applicazione della tecnica e che, insieme ad altre come la regione cingolata, la corteccia temporale e parietale regioni, talamo, ipotalamo e striato, mostrano ipometabolismo nei test di imaging funzionale, queste alterazioni sono, insieme ad altre, responsabili delle manifestazioni cliniche della depressione.

Per il trattamento della dipendenza dal tabacco, la FDA ha approvato l’applicazione della tecnica nel 2020, con bersagli corticali anche la corteccia prefrontale dorsolaterale sinistra e la corteccia insulare. La stimolazione di queste due aree mira a generare cambiamenti nei circuiti dopaminergici mesolimbico e mesostriatale, due regioni coinvolte nella neuropatologia della dipendenza.

Pertanto, la stimolazione magnetica transcranica è una tecnica approvata per il trattamento della depressione maggiore e del disturbo da uso di nicotina, ma indipendentemente per ciascun disturbo mentale. È frequente anche il duplice disturbo, cioè la presenza nello stesso paziente di una dipendenza (nicotina) e di un'altra malattia mentale (depressione grave), e questo studio clinico si propone di valutare l'efficacia e la tollerabilità della stimolazione magnetica transcranica in pazienti resistenti alla trattamento convenzionale e dove le donne rappresentano un gruppo più vulnerabile. Per quanto riguarda l'idea suicidaria, la TMS ha dimostrato la sua efficacia anche nel ridurre il rischio nei pazienti depressi, ma non nel caso di un individuo con entrambi i disturbi. I ricercatori propongono questo studio come un'opportunità per valutarlo dopo aver applicato un protocollo che tratti entrambi contemporaneamente.