Estimulação magnética transcraniana em pacientes com distúrbios duplos

Atualmente, a depressão maior resistente e o transtorno de abuso de substâncias são duas patologias de saúde mental altamente prevalentes. No caso da depressão, a OMS estima que 3,8% da população mundial sofre deste transtorno, que é resultado de uma interação complexa entre fatores sociais, biológicos e psicológicos. Vários fatores sociodemográficos estão relacionados, como o baixo nível socioeconômico, que resulta em pior condição física que predispõe à depressão. Além disso, também existe uma forte associação com diversas doenças mentais, quando associado a um vício é chamado de Transtorno Dual, sendo mais frequente o consumo de tabaco ou álcool. Outros fatores a destacar são antecedentes de traumas na infância, estar em situação de divórcio/separação, mas há especialmente uma forte associação com o género feminino. Embora a prevalência no sexo feminino seja muito maior, não se observa diferença em relação aos homens no que diz respeito à evolução da doença e ao risco de recaída. A maior incidência de depressão em mulheres pode ser atribuída a diversos fatores: motivos biológicos (hormônios e carga genética), motivos psicológicos (neuroticismo, falta de afeto positivo, ruminação ou insatisfação pessoal), sem esquecer os fatores ambientais: como abuso sexual ou violência na infância, bem como as desigualdades sociais entre homens e mulheres. Esta clara diferença entre mulheres e homens justifica e exige a incorporação de uma perspectiva de género na investigação, gestão e tratamento de pacientes diagnosticados com depressão grave. A importância da depressão maior reside também no facto de ser a quarta causa de morte na faixa etária entre os 15 e os 29 anos e ser uma causa comum de incapacidade temporária devido a contingências comuns em pessoas em idade activa, com durações de cerca de 6 anos. meses, muito superior à duração estimada pelo Instituto Nacional de Segurança Social de 30-60 dias. Isto reflecte-se nos custos económicos, que se estima resultarem numa despesa pública anual até 10.763 milhões de euros. É uma doença complexa que deverá ver a sua incidência aumentar nos próximos anos, razão pela qual requer um esforço científico para o seu diagnóstico e tratamento, especialmente nos casos resistentes, porque evoluem para uma doença mental crónica com maior impacto pessoal, social. e custos de saúde. O transtorno por uso de nicotina também é um problema de saúde pública, com 50 mil mortes atualmente atribuídas a ele. A prevalência de 1 em cada 4 indivíduos torna-a a doença mental mais comum. Embora tenha havido um declínio no consumo entre os homens nos últimos anos, isso não se reflete da mesma forma entre as mulheres. São muitos os fatores que determinam a vulnerabilidade ao transtorno por uso de nicotina, tanto genéticos quanto psicossociais, destacando-se que o início precoce do consumo predispõe a um maior risco de dependência, dada a imaturidade cerebral em determinados circuitos cerebrais. Devido a fatores biopsicossociais comuns a outros transtornos mentais, é comum que pacientes com dependência de tabaco apresentem duplo transtorno, principalmente transtornos depressivos. Um exemplo é o gene CHRNA5, que codifica a subunidade alfa 5 do receptor de acetilcolina, relacionado à dependência da nicotina, mas também a um risco aumentado de sofrer de transtornos mentais e, portanto, de transtornos duais.

Portanto, não é um fato isolado ou coincidente que ambos os diagnósticos coexistam no mesmo indivíduo, um transtorno afetivo como a depressão maior com dependência de uma substância, como o tabaco, o que é denominado transtorno duplo.

Neste grupo de pacientes há um fato que vale a pena mencionar: ambas as doenças apresentam risco aumentado de ideação suicida. No caso da depressão, esta relação foi claramente estudada, mas também se observou um risco aumentado em pacientes fumadores ou que já foram fumadores, razão pela qual é um item que tem sido incluído em diferentes escalas clínicas que avaliam esta ideação. Esta sintomatologia requer atenção especial para diagnóstico e tratamento devido ao seu potencial letalidade.

A necessidade de novas linhas de tratamento surge porque na depressão, até 30% dos pacientes são resistentes às terapias farmacológicas. Embora a eletroconvulsoterapia seja atualmente considerada o tratamento de escolha para a depressão resistente, ela apresenta limitações importantes, por exemplo, pela necessidade de anestesiar o paciente, bem como pelos frequentes efeitos colaterais que causa nas funções cognitivas, especificamente na perda de memória, que tornam é uma técnica com pouca aceitação social. Algo semelhante ocorre com relação ao transtorno por uso de nicotina. Com o uso de medicamentos como a vareniclina (recentemente retirada do mercado) ou a citisina, medicamento de escolha atualmente para o tratamento desse distúrbio, observa-se que apenas 32% dos pacientes permanecem em abstinência duas semanas após o término do tratamento, além de com os efeitos colaterais que dificultam a adesão ao tratamento.

Em decorrência das limitações terapêuticas descritas acima, técnicas de neuromodulação, como a proposta no presente estudo: a estimulação magnética transcraniana, ganharam destaque nos últimos anos.

A técnica é baseada na Lei de indução eletromagnética de Faraday. A utilização de uma bobina de estimulação colocada na cabeça do paciente gera um pulso de corrente elétrica que produz um campo magnético que passa pelo couro cabeludo e pela calota craniana sem atenuar (só decai com o quadrado da distância). Este pulso magnético dá origem a uma despolarização seletiva dos neurônios do córtex cerebral, localizado 1,5-2 cm abaixo da abóbada craniana, de tal forma que modula sua atividade inibindo ou estimulando seus efeitos. Todo este processo dependerá da forma, tamanho, tipo e orientação da bobina, da força (intensidade) do campo magnético e da frequência e duração dos pulsos magnéticos transferidos, resultando na estimulação ou inibição das áreas selecionadas. Além disso, essas alterações não se restringem apenas à área estimulada/inibida, mas também influenciam outras regiões corticais e subcorticais através de circuitos e conexões cerebrais.

O FDA aprovou a aplicação da técnica como tratamento para depressão maior em 2008. Diferentes protocolos foram aprovados para o tratamento deste diagnóstico, estabelecendo como alvo principal o córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo, área de fácil acesso para a aplicação da técnica e que, juntamente com outras como a região cingulada, córtex temporal e parietal regiões, tálamo, hipotálamo e corpo estriado, apresentam hipometabolismo nos exames de imagem funcionais, sendo essas alterações, juntamente com outras, responsáveis ​​pelas manifestações clínicas da depressão.

Para o tratamento da dependência do tabaco, a FDA aprovou a aplicação da técnica em 2020, sendo também alvos corticais o córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo e o córtex insular. A estimulação destas duas áreas visa gerar alterações nos circuitos dopaminérgicos mesolímbico e mesostriatal, duas regiões envolvidas na neuropatologia da dependência.

Assim, a estimulação magnética transcraniana é uma técnica aprovada para o tratamento da depressão maior e do transtorno por uso de nicotina, mas de forma independente para cada transtorno mental. Também é comum o transtorno duplo, ou seja, a presença no mesmo paciente de um vício (nicotina) e de outra doença mental (depressão maior), e este ensaio clínico se propõe a avaliar a eficácia e tolerabilidade da estimulação magnética transcraniana em pacientes resistentes a tratamento convencional e onde as mulheres constituem um grupo mais vulnerável. Em relação à ideação suicida, a EMT também demonstrou sua eficácia na redução do risco em pacientes deprimidos, mas não no caso de um indivíduo com ambos os transtornos. Os investigadores propõem este ensaio como uma oportunidade para avaliá-lo após a aplicação de um protocolo que trata ambos simultaneamente.