Transkraniální magnetická stimulace u pacientů s duálními poruchami

V současné době jsou rezistentní velká deprese a porucha související s užíváním návykových látek dvěma vysoce převládajícími patologickými stavy duševního zdraví. V případě deprese WHO odhaduje, že touto poruchou trpí 3,8 % světové populace, která je výsledkem složité interakce mezi sociálními, biologickými a psychologickými faktory. Souvisí více sociodemografických faktorů, jako je nízký socioekonomický status, který má za následek horší fyzickou kondici, která předurčuje k depresi. Kromě toho existuje také silná souvislost s různými duševními chorobami, kdy se závislostí nazývá duální porucha, přičemž častější je konzumace tabáku nebo alkoholu. Dalšími faktory, které je třeba zdůraznit, je historie traumatu v dětství, situace rozvodu/rozchodu, ale zejména silná souvislost s ženským pohlavím. Přestože je prevalence u ženského pohlaví mnohem vyšší, u mužů není pozorován žádný rozdíl v průběhu onemocnění a riziku relapsu. Vyšší výskyt deprese u žen lze přičíst různým faktorům: biologickým důvodům (hormony a genetická zátěž), ​​psychologickým důvodům (neuroticismus, nedostatek pozitivního vlivu, přežvykování nebo osobní nespokojenost), aniž bychom zapomínali na faktory prostředí: jako je sexuální zneužívání nebo násilí. v dětství, stejně jako sociální nerovnosti mezi muži a ženami. Tento jasný rozdíl mezi ženami a muži ospravedlňuje a vyžaduje začlenění genderového hlediska do výzkumu, managementu a léčby pacientů s diagnostikovanou závažnou depresí. Význam těžké deprese spočívá také v tom, že je čtvrtou příčinou úmrtí ve věkové skupině mezi 15 a 29 lety a je častou příčinou dočasné invalidity způsobené běžnými událostmi u lidí v produktivním věku s trváním kolem 6 let. měsíců, mnohem déle než trvání odhadované Národním ústavem sociálního zabezpečení na 30–60 dní. To se odráží v ekonomických nákladech, které podle odhadů povedou k ročním veřejným výdajům až 10 763 milionů eur. Jde o komplexní onemocnění, u kterého se očekává nárůst incidence v následujících letech, a proto vyžaduje vědecké úsilí pro jeho diagnostiku a léčbu, zejména u rezistentních případů, protože se vyvíjejí v chronické duševní onemocnění s vyšší osobní, sociální a náklady na zdraví. Porucha užívání nikotinu je také problémem veřejného zdraví, v současnosti je jí připisováno 50 000 úmrtí. Prevalence 1 ze 4 jedinců z něj činí nejčastější duševní onemocnění. Přestože v posledních letech došlo k poklesu spotřeby u mužů, u žen se to stejně neprojevuje. Existuje mnoho faktorů, které určují zranitelnost vůči poruše užívání nikotinu, a to jak genetické, tak psychosociální, zdůrazňující, že brzký začátek konzumace predisponuje k vyššímu riziku závislosti, vzhledem k nezralosti mozku v určitých mozkových okruzích. Vzhledem k biopsychosociálním faktorům společným u jiných duševních poruch je u pacientů se závislostí na tabáku běžné, že mají duální poruchu, zejména depresivní poruchy. Příkladem je gen CHRNA5, kódující podjednotku alfa 5 acetylcholinového receptoru, související se závislostí na nikotinu, ale také se zvýšeným rizikem duševních poruch, a tedy duálních poruch.

Není proto izolovaným nebo náhodným faktem, že obě diagnózy koexistují u stejného jedince, afektivní porucha, jako je těžká deprese se závislostí na látce, jako je tabák, která se nazývá duální porucha.

U této skupiny pacientů stojí za zmínku skutečnost, a to, že obě onemocnění představují zvýšené riziko sebevražedných myšlenek. V případě deprese byl tento vztah jasně studován, ale zvýšené riziko bylo pozorováno také u pacientů, kteří jsou kuřáky nebo kuřáky, a proto je to položka, která byla zařazena do různých klinických škál, které toto posuzují. představivost. Tato symptomatologie vyžaduje zvláštní pozornost pro diagnostiku a léčbu kvůli její potenciální letalitě.

Potřeba nových linií léčby vyvstává, protože u deprese je až 30 % pacientů rezistentních na farmakologické terapie. Ačkoli je elektrokonvulzivní terapie v současnosti považována za léčbu volby u rezistentní deprese, má významná omezení, například kvůli nutnosti anestetizovat pacienta, stejně jako časté vedlejší účinky, které má na kognitivní funkce, konkrétně ztrátu paměti, která způsobuje je to technika s malým společenským přijetím. Něco podobného se děje s ohledem na poruchu užívání nikotinu. Při užívání léků, jako je vareniklin (nedávno stažený z trhu) nebo cytisin, lék volby v současnosti pro léčbu této poruchy, bylo pozorováno, že pouze 32 % pacientů zůstává abstinujících dva týdny po ukončení léčby. s vedlejšími účinky, které ztěžují adherenci k léčbě.

V důsledku výše popsaných terapeutických omezení se v posledních letech dostaly do popředí neuromodulační techniky, jako je ta navržená v této studii: transkraniální magnetická stimulace.

Technika je založena na Faradayově zákonu elektromagnetické indukce. Použití stimulační cívky umístěné na hlavě pacienta generuje puls elektrického proudu, který vytváří magnetické pole, které prochází pokožkou hlavy a lebeční klenbou, aniž by došlo k útlumu (pouze se rozpadá s druhou mocninou vzdálenosti). Tento magnetický pulz vyvolává selektivní depolarizaci neuronů v mozkové kůře, která se nachází 1,5-2 cm pod lebeční klenbou, a to tak, že moduluje jejich aktivitu buď inhibicí nebo stimulací jejich účinků. Celý tento proces bude záviset na tvaru, velikosti, typu a orientaci cívky, síle (intenzitě) magnetického pole a frekvenci a trvání přenášených magnetických pulsů, což vede ke stimulaci nebo inhibici vybraných oblastí. Tyto změny se navíc neomezují pouze na stimulovanou/inhibovanou oblast, ale ovlivňují i ​​další kortikální a subkortikální oblasti prostřednictvím mozkových okruhů a spojení.

FDA schválila aplikaci této techniky jako léčbu velké deprese v roce 2008. Pro léčbu této diagnózy byly schváleny různé protokoly, které stanovily jako hlavní cíl levý dorzolaterální prefrontální kortex, oblast snadno přístupnou pro aplikaci techniky a která spolu s dalšími, jako je cingulární oblast, temporální a parietální kortex oblasti, thalamus, hypothalamus a striatum, vykazují ve funkčních zobrazovacích testech hypometabolismus, přičemž tyto změny jsou spolu s dalšími odpovědné za klinické projevy deprese.

Pro léčbu závislosti na tabáku schválila FDA aplikaci této techniky v roce 2020, přičemž levý dorzolaterální prefrontální kortex a insulární kortex jsou také kortikálními cíli. Stimulace těchto dvou oblastí má za cíl vyvolat změny v mezolimbických a mezostriatálních dopaminergních okruzích, dvou oblastech zapojených do neuropatologie závislosti.

Transkraniální magnetická stimulace je tedy schválenou technikou pro léčbu velké deprese a poruchy užívání nikotinu, ale nezávisle pro každou duševní poruchu. Častá je také duální porucha, to znamená přítomnost závislosti (nikotinu) a jiné duševní choroby u stejného pacienta (závažná deprese), a tato klinická studie je navržena ke zhodnocení účinnosti a snášenlivosti transkraniální magnetické stimulace u pacientů rezistentních vůči konvenční léčba a kde ženy jsou zranitelnější skupinou. Pokud jde o sebevražedné myšlenky, TMS také prokázal svou účinnost při snižování rizika u pacientů s depresí, ale ne v případě jedince s oběma poruchami. Vyšetřovatelé navrhují tuto studii jako příležitost k jejímu vyhodnocení po aplikaci protokolu, který léčí oba současně.