Tratamiento personalizado para OSA

La apnea obstructiva del sueño (OSA) es un trastorno del sueño caracterizado por episodios repetitivos de obstrucción parcial o completa de la vía aérea superior durante el sueño, lo que lleva a un flujo de aire reducido o completamente detenido a pesar de los esfuerzos respiratorios continuos. Esto da como resultado un sueño interrumpido e hipoxia intermitente. Se estima que este trastorno afecta al 17% de las mujeres de mediana edad y el 34% de los hombres de mediana edad [1]. Los ronquidos fuertes, un precursor de la AOS, es aún más frecuente y se estima que afectará al 40-60% de las personas adultas [2]. OSA no solo causa síntomas como somnolencia diurna excesiva, ronquidos fuertes y respiración interrumpida durante el sueño. La OSA puede tener implicaciones para la salud significativas, incluido un mayor riesgo de hipertensión, enfermedad cardiovascular y una función cognitiva deteriorada a largo plazo, como se muestra en varios estudios científicos [3,4,5]. Aunque el 80% de los pacientes permanecen no diagnosticados, se observa una mayor conciencia en los últimos años [6].

OSA es diagnosticada con una polisomnografía nocturna en un hospital o en el hogar, en pacientes que se sospechan clínica y anamnesticalmente de OSA. Los síntomas son ronquidos, asfixia o jadeo habituales durante el sueño, la somnolencia diurna excesiva, la falta de atención y el mal retiro. La gravedad de la OSA se mide utilizando el índice de apnea-hipopnea (AHI), el número de apneas e hipopneas por hora de sueño. El diagnóstico se confirma si el AHI es de al menos cinco eventos por hora de sueño. La gravedad basada en AHI se define de la siguiente manera: OSA leve (5 <AHI ≤ 15/h), OSA moderada (15 <AHI <30/h) y OSA severa (AHI ≥ 30/h) [7].

La presión positiva continua de la vía aérea (CPAP) es un método utilizado como tratamiento de primera línea para OSA. La terapia CPAP reduce significativamente la gravedad de la enfermedad, la somnolencia, la presión arterial y la ocurrencia de accidentes de tráfico relacionados con la somnolencia, así como mejora la calidad de vida relacionada con el sueño en adultos con apnea del sueño [8].

Sin embargo, la intolerancia y la resistencia al CPAP pueden limitar su efectividad a largo plazo. Varios factores contribuyen a la intolerancia a la CPAP, incluida la incomodidad de máscara, la claustrofobia, la congestión nasal, las fugas de aire, la intolerancia a la presión y la dificultad para adaptarse a la terapia [9]. Se informa que el fracaso de cumplimiento es diferente en varios países. Un reciente estudio de base de datos francés en todo el país mostró que casi la mitad de los pacientes en la terapia CPAP terminan el tratamiento con CPAP después de tres años [10]. Por lo tanto, las opciones de tratamiento alternativas en pacientes intolerantes a CPAP o no conformes han ganado un mayor interés e importancia en la práctica diaria, lo que nos lleva hacia una forma de tratamiento más personalizada.

Los tratamientos alternativos para OSA incluyen dispositivos de avance mandibular (MADS), terapia posicional, cirugía de vías respiratorias superiores y osteotomía maxillomandibular [11,12,13,14]. La terapia MAD se ha convertido en un método de tratamiento conservador no invasivo conservador de segunda línea para el manejo de AOS leve a moderada, y últimamente incluso para pacientes con AOS graves. La terapia MAD consiste en un bloque de duo titulable con partes superiores e inferiores separadas que están dinámicamente interconectadas. Esto permite una protuberancia gradual de la mandíbula inferior hasta alcanzar la posición óptima. Como tal, los pacientes pueden optimizar la posición ideal que permite que los síntomas (como el ronquido y el cansancio) desaparezcan y toleren también la protrusión. La terapia loca funciona para aumentar el volumen de la vía aérea superior, principalmente la ampliación de las paredes laterales de la veloparinge [15].

La terapia posicional se conocía en el pasado como colocar masas voluminosas en la parte posterior de los pacientes, también conocida como la "técnica de bola de tenis" para prevenir el sueño supino [16]. Una nueva forma de terapia posicional es el entrenador de posición del sueño (SPT) y puede indicarse para pacientes con OSA posicional, definida como un AHI supino que es al menos el doble en comparación con el AHI en otras posiciones. SPT es un dispositivo pequeño y liviano que el paciente puede usar alrededor del cofre o el cuello con una correa durante la noche. Se utiliza un acelerómetro digital tridimensional para medir la posición del sueño del paciente. Cuando el paciente está acostado en la parte posterior, el dispositivo responde con un estímulo de vibración para iniciar el movimiento del cuerpo. El dispositivo estimula con una resistencia y duración de estímulo aumentada gradualmente, hasta que se detecta una posición no supina. El objetivo es hacer las posiciones del interruptor del paciente sin plena conciencia y sin despertar al paciente [16,17]. Se encontró que SPT disminuía efectivamente el porcentaje de sueño supino, reduce el AHI general y mejora la somnolencia subjetiva en pacientes con OSA dependiente de la posición [18].

La cirugía palatina es una opción de tratamiento quirúrgico para pacientes con OSA que ha conocido diferentes técnicas en los últimos años. La faringoplastia de reposición de púas (BRP) se desarrolló en 2015 y muestra resultados prometedores en pacientes bien seleccionados. Es un procedimiento simple y seguro que puede usarse como una terapia independiente o en combinación con otra terapia como MAD. En resumen, el método implica que los pilares posteriores se desplazan en una posición más lateral y anterior para ampliar la entrada orofaríngea, así como el espacio retropalatal. Luego, el pilar posterior se suspende al rafe pterigomandibular [19,20]. La faringoplastia del esfínter de expansión (ESP) es casi tan eficiente como BRP, pero viene con un mayor riesgo de complicaciones [20]. Los resultados de ESP son mejores cuando se combinan con otras técnicas. El procedimiento siempre comienza con una amigdalectomía bilateral, seguida de identificar y aislar el músculo palatofaríngeo y crear un colgajo de rotación muscular palatófaryíngea [20,21].

El tratamiento quirúrgico de la vía aérea superior es común para la AOS. La estimulación del nervio hipogloso (HNS) o la estimulación de la vía aérea superior es una terapia innovadora para pacientes con OSA moderada a severa. Un dispositivo implantado quirúrgicamente generará pulsos eléctricos sincronizados de respiración a través de un generador que se implanta en el cofre superior derecho. Estos pulsos eléctricos se envían al nervio hipogloso para estimular la protrusión de la lengua y el ensanchamiento de la pared faríngea para aliviar el colapso de las vías respiratorias superiores [22,23]. El dispositivo consiste en un generador de pulso, que se implantan justo debajo del clavicula derecha, y dos cables. El cable de detección se implantará en el segundo espacio intercostal cerca del pulmón derecho para detectar la respiración. El otro plomo contiene un manguito que se colocará alrededor de las ramas sobresalientes del nervio hipogloso para guiar los pulsos a través del nervio y generar contracción muscular [24]. Después de la operación, el dispositivo se puede activar por la noche con un control remoto después de un mes. Se pueden instalar configuraciones de electrodos variables para obtener un resultado óptimo. El dispositivo se configurará durante un estudio de sueño de un mes a seis semanas después del procedimiento. Se pueden observar las primeras ideas sobre el efecto del HNS y las configuraciones se pueden cambiar.

Los pacientes son adecuados para HNS después de estos criterios de exclusión: un colapso concéntrico completo del paladar durante el DISE, un AHI ≥ 65/h, un IMC ≥ 32 kg/m2, y no haber probado CPAP y Terapia MAD en el pasado. Además, los trastornos del sueño confundidos y las apneas centrales ≥15% deben ser excluidos.

La terapia combinada para el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño (AOS) es ocasionalmente necesaria para lograr resultados óptimos, aunque se aplica a un subconjunto relativamente pequeño de pacientes. Para algunas personas, una modalidad de tratamiento única puede no aliviar suficientemente los síntomas ni abordar la naturaleza multifactorial de la obstrucción de su vía aérea. En tales casos, un enfoque personalizado que integra múltiples terapias puede ser beneficioso. Por ejemplo, combinar la estimulación nerviosa hipoglosa, que se dirige al control neuromuscular de la vía aérea superior, con la terapia de posición del sueño, que mitiga el colapso de la vía aérea posicional, puede proporcionar efectos sinérgicos [25]. Esta estrategia dual puede ser particularmente efectiva para pacientes con contribuyentes anatómicos o fisiológicos complejos a su AOS, que ofrecen un mejor alivio de los síntomas y una mayor adherencia en comparación con la monoterapia. Al reconocer y abordar las necesidades únicas de este grupo de pacientes, los proveedores de atención médica pueden ofrecer planes de tratamiento más completos y efectivos [26].

En un caso en el que se considera cualquier tratamiento alternativo a CPAP, a menudo se realiza la endoscopia del sueño inducida por fármacos (DESE). Dise es un procedimiento de diagnóstico estándar clínico para estudiar el patrón de colapso de la vía aérea superior en pacientes con problemas de ronquido y/o apnea del sueño durante el sueño inducido por fármacos. Nos permite visualizar la vía aérea superior utilizando medicamentos sedantes, que imitan el sueño natural [27]. Dise nos permite identificar a un paciente de AOS y las características de la vía aérea superior, ya que los patrones de colapso difieren de un paciente a otro. Con la información obtenida de DISE, se puede considerar la terapia dirigida que se prefiere en los días actuales donde la medicina personalizada es el objetivo [28].

El objetivo principal de este estudio es establecer una base de datos del mundo real que recopile los datos de los pacientes sin problemas dentro del marco de la atención clínica estándar. Al integrar la recopilación de datos en la gestión de pacientes de rutina, los investigadores tienen como objetivo capturar información valiosa sobre la efectividad y los resultados informados por el paciente de los tratamientos alternativos para la intolerancia a CPAP.

Mediante este enfoque, los investigadores buscan cerrar la brecha entre la investigación y la práctica clínica, facilitando el desarrollo de pautas basadas en evidencia y algoritmos de tratamiento personalizados para pacientes con intolerancia a CPAP. Al aprovechar los datos del mundo real, los investigadores pueden mejorar la calidad de la atención y, en última instancia, mejorar el bienestar de las personas afectadas por la OSA.