Busulfan Plus Syklofosfamidi vs fludarabiini hoito-ohjelmana (BuCyvsBUFlu)

HOITOSUUNNITELMA

• Potilaat viedään laminaariseen ilmavirtaushuoneeseen.
• Potilaille asetetaan kolminkertainen Hickman keskuslaskimokatetri (CVC). Vankomysiini 1 g IV välittömästi ennen CVC:n asettamista ja 1 g 12 tuntia 3 annosta varten. Rintakehän röntgenkuvaus tulee ottaa CVC:n asettamisen jälkeen CVC:n sijainnin ja ilmarintakehän puuttumisen varmistamiseksi.
• Lannepunktio tehdään ja intratekaalista säilöntäainetta sisältämätöntä metotreksaattia annetaan 10 ㎎/㎡ (ei yhteensä 12 ㎎). Foliinihappoa 15 ㎎ annetaan po tai suonensisäisesti 24 tuntia intratekaalisen metotreksaatin jälkeen ja q 6 tuntia yhteensä 4 annosta.
• Kuukautiset naisille annetaan noretindronia (norlutaattia) 10 ㎎ po päivittäin.

Valmisteluohjelma on seuraava:

• Hoitohoito alkaa päivänä -7 potilailla, jotka on satunnaistettu saamaan suonensisäistä busulfaania (Busulfex®; Orphan Medical, Minnetonka, MN) plus syklofosfamidia. Busulfex 3.2 ㎎/㎏ annetaan kerran päivässä 4 päivän ajan (päivät -7 - -4), minkä jälkeen syklofosfamidi 60 ㎎/㎏ D5W 200 ㎖ i.v. yli 1-2 tuntia päivinä -3 ja -2. Busulfex laimennetaan normaaliin suolaliuokseen 500 ㎖ ja infusoidaan 3 tunnin aikana pumpulla keskuslaskimokatetrin läpi. Busulfexin ja syklofosfamidin annokset lasketaan seuraavan ohjeen mukaan: 1) jos potilaan todellinen paino (ABW) on pienempi tai yhtä suuri. ihanteellinen paino (IBW), käytetään ABW:tä. 2) jos ABW on suurempi kuin IBW, mutta alle 20 %, käytetään IBW:tä. 3) jos ABW on suurempi tai yhtä suuri kuin 20 % suurempi kuin IBW, annos perustuu; IBW + 25 % (ABW-IBW). IBW lasketaan seuraavasti: 50 ㎏ + 2,3 ㎏ (korkeus tuumana - 60) miehillä ja 45,5 ㎏ +2,3 ㎏ (korkeus tuumana -60) (1 tuuma = 2,54 ㎝).
• Hoitohoito aloitetaan päivänä -7 potilailla, jotka on satunnaistettu saamaan Busulfexia plus fludarabiinia (Fludara®, Schering AG, Berliini, Saksa). Busulfex 3.2 ㎎/㎏ annetaan kerran päivässä 4 päivän ajan (päivät -7 - -4) ja fludarabiini 30 ㎎/㎡ infusoidaan suonensisäisesti 30 minuutin aikana D5W 100 ㎖ssa 5 peräkkäisenä päivänä (päivät -6 - -2). . Busulfexin annos lasketaan edellä mainitun ohjeen mukaan (katso 5.5.1). Fludarabiiniannos lasketaan ABW:n avulla.

GVHD profylaksi

• Kaikki potilaat saavat syklosporiinia 1,5 ㎎/㎏ NS 100 ㎖ i.v. yli 2-4 tuntia q 12 tuntia (syklosporiiniannos pyöristettynä lähimpään 5 ㎎) alkaen päivästä -1 klo 9.00. Siklosporiinin annosta säädetään sopivan tason saavuttamiseksi ja munuaisten toiminnan muutoksen mukaan (ks. liite II).
• Kun potilaat sietävät oraalisia lääkkeitä, siklosporiinia voidaan antaa p.o. 3 ㎎/㎏ (tai kaksi kertaa i.v. annos) q 12 tuntia.
• Siklosporiiniannosta pienennetään 10 % joka kuukausi BMT:n päivästä 60 alkaen, mikäli kliinistä näyttöä GVHD:stä ei ole.
• Siklosporiinin lisäksi metotreksaattia 15 ㎎/㎡ annetaan laskimoon päivänä 1 ja 10 ㎎/㎡ päivinä 3, 6 ja 11. Metotreksaatin annosta pienennetään tai se jätetään pois liitteen III ohjeiden mukaisesti.
• Metotreksaattia ei anneta potilaille, joilla on akuutti leukemia tai MDS ja jotka saavat hematopoieettisen solusiirteen HLA-yhteensopivalta sisarusluovuttajalta

Luuydinsolujen infuusio

• ABO-yhteensopivan tai vähäisen yhteensopimattomuuden tapauksessa esilääkitys Avil 45,5mg I.v. push ja tylenol 600 ㎎ p.o. annetaan. Kantasolut infusoidaan 1-2 tunnin kuluessa.
• Suuressa ABO-epäsopimattomassa siirrossa esilääkitys Avil 45.5 ㎎ i.v. push, tylenoli 600 ㎎ p.o., 10 % mannitoli 100 g i.v. yli 4 tuntia aloitetaan 30 minuuttia ennen kantasoluinfuusiota ja hydrokortisoni 250 ㎎ i.v. annetaan juuri ennen kantasoluinfuusiota ja 30 minuuttia.

Tukihoito.

• Dilantin 15 ㎎/㎏ (ABW) NS 200 ㎖ i.v. yli 1 tunti lastaukseen päivänä -8, sitten 200 ㎎ p.o. tarjous päivältä -5. Dilantinin annosta tulee säätää terapeuttisen tason saavuttamiseksi.
• Allopurinoli 300 ㎎/päivä p.o. qd päivä -8 - -2.
• Nystatiinijauhetta nivusille, kainalolle ja perianaalialueelle tarjous päivästä -8, kunnes absoluuttinen neutrofiilien määrä (ANC) > 3 000/㎕.
• Natriumbikarbonaatti/suolaliuos suuvettä qid, kunnes mukosiitti on parantunut.
• Flukonatsoli 100 ㎎/päivä p.o. qd, kunnes ANC > 3 000/㎕.
• Ciprofloxacin 500 ㎎ p.o. tarjous (selektiiviseen suolen dekontaminaatioon), kunnes ANC > 3 000/㎕. Ensimmäisen kuumepiikkien myötä siprofloksasiinin käyttö lopetetaan ja laajakirjoinen antibioottihoito aloitetaan.
• Nesteytys suoritetaan 0,9 % NS:llä nopeudella 100 µm/tunti, kun potilaat saavat busulfaania.
• IV Immunoglobulin 500 ㎎/㎏ (ABW) i.v. yli 6 tuntia joka toinen viikko alkaen päivä -7 päivään 120, sitten joka kuukausi päivään 180 asti.
• Herpes simplex -viruksen ehkäisyyn sisältyy asykloviiri 250 ㎎/㎡ D5W 100 ㎖ i.v. q 8 tuntia alkaen päivästä -7. Kun potilas sietää suun kautta otettavaa lääkitystä, hänelle annetaan asykloviiria 200 ㎎ p.o. tid päivään 180.
• Pneumocystis carinii -tartuntojen ehkäisy sisältää Bactrim SS 2 -tabletteja p.o. tarjous foliinihapolla 7,5 ㎎ p.o. tarjous, 2 päivää viikossa, alkaen siirron jälkeen päivään 360.
• Amoksasilliini 250 ㎎ p.o. tarjous alkaen päivästä 70 päivään 360.
• G-CSF:n anto.
• Päivästä 5 alkaen G-CSF 300 ㎍ 100 ㎖:ssä D5W:stä annetaan i.v. yli 3 tuntia päivässä, kunnes ANC > 3000/㎕.
• Jos ANC laskee alle 1 000/㎕, G-CSF:n hallinta jatkuu ja jatkuu, kunnes ANC > 3 000/㎕.