Busulfan mais ciclofosfamida vs fludarabina como um regime de condicionamento (BuCyvsBUFlu)

PLANO DE TRATAMENTO

• Os pacientes serão admitidos em sala de fluxo de ar laminar.
• Os pacientes terão um cateter venoso central Hickman (CVC) de triplo lúmen colocado. Vancomicina 1 g IV imediatamente antes da colocação do CVC e 1 g a cada 12 horas para 3 doses. A radiografia de tórax deve ser realizada após a colocação do CVC para confirmar a localização do CVC e a ausência de pneumotórax.
• A punção lombar será feita e metotrexato intratecal livre de conservantes 10 ㎎/㎡ (não exceder 12 ㎎ no total) será administrado. O ácido folínico 15 ㎎ será administrado por via oral ou IV 24 horas após o metotrexato intratecal e q 6 horas para um total de 4 doses.
• Mulheres menstruadas receberão noretindrona (Norlutate) 10 ㎎ po diariamente.

O regime preparatório é o seguinte:

• A terapia de condicionamento começará no dia -7 em pacientes randomizados para receber busulfan intravenoso (Busulfex®; Orphan Medical, Minnetonka, MN) mais ciclofosfamida. Bussulfex 3.2 ㎎/㎏ será administrado uma vez ao dia por 4 dias (dias -7 a -4) seguido de ciclofosfamida 60 ㎎/㎏ em D5W 200 ㎖ i.v. mais de 1-2 horas nos dias -3 e -2. Bussulfex será diluído em solução salina normal 500 ㎖ e infundido por 3 horas por bomba através de um cateter venoso central As doses de Bussulfex e ciclofosfamida serão calculadas usando as seguintes diretrizes: 1) se o peso corporal real (ABW) do paciente for menor ou igual para peso corporal ideal (IBW), ABW será usado. 2) se o ABW for maior que o IBW, mas menor que 20%, o IBW será usado. 3) se ABW for maior que IBW em mais ou igual a 20%, então a dose será baseada em; IBW + 25% (ABW-IBW). O IBW é calculado da seguinte forma: 50 ㎏ + 2,3 ㎏ (Altura em polegadas - 60) no sexo masculino e 45,5 ㎏ +2,3 ㎏ (Altura em polegadas -60) (1 polegada = 2,54 ㎝).
• A terapia de condicionamento começará no dia -7 em pacientes randomizados para receber Bussulfex mais fludarabina (Fludara®, Schering AG, Berlim, Alemanha). Bussulfex 3.2 ㎎/㎏ será administrado uma vez ao dia por 4 dias (dias -7 a -4) e fludarabina 30 ㎎/㎡ será infundido por via intravenosa durante 30 minutos em D5W 100 ㎖ por 5 dias consecutivos (dias -6 a -2) . A dose de Bussulfex será calculada usando a diretriz acima mencionada (ver 5.5.1). A dose de fludarabina será calculada usando ABW.

profilaxia GVHD

• Todos os pacientes receberão ciclosporina 1,5 ㎎/㎏ em NS 100 ㎖ i.v. mais de 2-4 horas a cada 12 horas (dose de ciclosporina arredondada para o 5 ㎎ mais próximo) começando no dia -1 às 9h A dose de ciclosporina será ajustada para fornecer nível adequado e de acordo com a alteração da função renal (ver Apêndice II).
• Quando os pacientes podem tolerar medicamentos orais, a ciclosporina pode ser administrada por via oral. 3 ㎎/㎏ (ou duas vezes o i.v. dose) q 12 h.
• A dose de ciclosporina será reduzida em 10% todos os meses a partir do dia 60 do TMO, desde que não haja evidência clínica de GVHD.
• Além da ciclosporina, metotrexato 15 ㎎/㎡ será administrado por via intravenosa no dia 1 e 10 ㎎/㎡ nos dias 3, 6 e 11. A dose de metotrexato será diminuída ou omitida de acordo com a diretriz fornecida no Apêndice III.
• O metotrexato não será administrado a pacientes com leucemia aguda ou SMD que receberão enxerto de células hematopoiéticas de um irmão doador compatível com HLA

Infusão de células de medula óssea

• Para transplante ABO compatível ou menor incompatível, pré-medicação com Avil 45,5 mg I.v. push e tylenol 600 ㎎ p.o. será dado. As células estaminais serão infundidas durante 1-2 horas.
• Para transplantes com incompatibilidade ABO maior, pré-medicação com Avil 45.5 ㎎ i.v. push, tylenol 600 ㎎ p.o., 10% manitol 100 g i.v. mais de 4 horas será iniciado 30 minutos antes da infusão de células-tronco e hidrocortisona 250 ㎎ i.v. será dada imediatamente antes e 30 min de infusão de células-tronco.

Cuidados de suporte.

• Dilantin 15 ㎎/㎏ (ABW) em NS 200 ㎖ i.v. mais de 1 hora para carregamento no dia -8, depois 200 ㎎ p.o. lance até o dia -5. A dose de Dilantin deve ser ajustada para fornecer nível terapêutico.
• Alopurinol 300 ㎎/dia p.o. qd dia -8 a -2.
• Pó de nistatina na virilha, axila e área perianal lance do dia -8 até a contagem absoluta de neutrófilos (ANC) > 3.000/㎕.
• Bochechos com bicarbonato de sódio/soro fisiológico qid até a mucosite estar resolvida.
• Fluconazol 100 ㎎/dia p.o. qd até ANC > 3.000/㎕.
• Ciprofloxacina 500 ㎎ p.o. lance (para descontaminação intestinal seletiva) até ANC > 3.000/㎕. Com o primeiro pico de febre, a ciprofloxacina será descontinuada e os antibióticos de amplo espectro serão iniciados.
• A hidratação será feita com 0,9% NS a 100 ㎖/hora enquanto os pacientes estiverem recebendo busulfan.
• IV Imunoglobulina 500 ㎎/㎏ (ABW) i.v. mais de 6 horas a cada duas semanas, começando no dia -7 até o dia 120, depois todos os meses até o dia 180.
• A profilaxia contra o vírus Herpes simplex incluirá aciclovir 250 ㎎/㎡ em D5W 100 ㎖ i.v. q 8 horas a partir do dia -7. Quando o paciente puder tolerar a medicação oral, o aciclovir será administrado 200 ㎎ p.o. tid até o dia 180.
• A profilaxia contra Pneumocystis carinii incluirá Bactrim SS 2 comprimidos p.o. lance com ácido folínico 7,5 ㎎ p.o. bid, 2 dias por semana, começando após o enxerto até o dia 360.
• Amoxacilina 250 ㎎ p.o. lance começando no dia 70 até o dia 360.
• administração de G-CSF.
• A partir do dia 5, G-CSF 300 ㎍ em 100 ㎖ de D5W será administrado i.v. mais de 3 horas diárias até ANC > 3.000/㎕.
• Se a CAN cair abaixo de 1.000/㎕, a administração de G-CSF será retomada e continuará até a CAN > 3.000/㎕.