Busulfan plus Cyclophosphamid vs. Fludarabin als Konditionierungsregime (BuCyvsBUFlu)

BEHANDLUNGSPLAN

• Die Patienten werden in einen Laminar-Air-Flow-Raum eingewiesen.
• Den Patienten wird ein dreilumiger Hickman-Zentralvenenkatheter (CVC) gelegt. Vancomycin 1 g IV unmittelbar vor der ZVK-Platzierung und 1 g alle 12 Stunden für 3 Dosen. Nach der Platzierung des ZVK sollte eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs gemacht werden, um die Lage des ZVK und das Fehlen eines Pneumothorax zu bestätigen.
• Es wird eine Lumbalpunktion durchgeführt und intrathekales konservierungsmittelfreies Methotrexat 10 ㎎/㎡ (nicht mehr als 12 ㎎ insgesamt) wird verabreicht. Folinsäure 15 ㎎ wird 24 Stunden nach intrathekalem Methotrexat und alle 6 Stunden für insgesamt 4 Dosen po oder intravenös verabreicht.
• Menstruierenden Frauen wird Norethindron (Norlutate) 10 ㎎ p.o. täglich verabreicht.

Das vorbereitende Schema ist wie folgt:

• Die Konditionierungstherapie beginnt am Tag -7 bei Patienten, die randomisiert intravenös Busulfan (Busulfex®; Orphan Medical, Minnetonka, MN) plus Cyclophosphamid erhalten. Busulfex 3.2 ㎎/㎏ wird einmal täglich für 4 Tage (Tag -7 bis -4) verabreicht, gefolgt von Cyclophosphamid 60 ㎎/㎏ in D5W 200 ㎖ i.v. über 1-2 Stunden an den Tagen -3 und -2. Busulfex wird in 500 μl normaler Kochsalzlösung verdünnt und über 3 Stunden durch eine Pumpe durch einen zentralen Venenkatheter infundiert. Die Dosen von Busulfex und Cyclophosphamid werden anhand der folgenden Richtlinie berechnet: 1) wenn das tatsächliche Körpergewicht (ABW) des Patienten geringer oder gleich ist bis zum idealen Körpergewicht (IBW) wird ABW verwendet. 2) wenn ABW größer als IBW, aber um weniger als 20 % ist, dann wird IBW verwendet. 3) wenn ABW um mehr oder gleich 20 % größer als IBW ist, dann basiert die Dosis auf; IBW + 25 % (ABW-IBW). IBW wird wie folgt berechnet: 50 ㎏ + 2,3 ㎏ (Höhe in Zoll - 60) bei Männern und 45,5 ㎏ +2,3 ㎏ (Höhe in Zoll -60) (1 Zoll = 2,54 ㎝).
• Die Konditionierungstherapie beginnt am Tag -7 bei Patienten, die randomisiert Busulfex plus Fludarabin (Fludara®, Schering AG, Berlin, Deutschland) erhalten. Busulfex 3.2 ㎎/㎏ wird einmal täglich an 4 Tagen (Tag -7 bis -4) verabreicht und Fludarabin 30 ㎎/㎡ wird intravenös über 30 Minuten in D5W 100 ㎖ an 5 aufeinander folgenden Tagen (Tag -6 bis -2) infundiert. . Die Busulfex-Dosis wird anhand der oben genannten Richtlinie berechnet (siehe 5.5.1). Die Dosis von Fludarabin wird anhand von ABW berechnet.

GVHD-Prophylaxe

• Alle Patienten erhalten Cyclosporin 1,5 ㎎/㎏ in NS 100 ㎖ i.v. über 2–4 Stunden alle 12 Stunden (Cyclosporin-Dosis aufgerundet auf die nächsten 5 ㎎), beginnend an Tag –1 um 9:00 Uhr. Die Ciclosporin-Dosis wird angepasst, um ein angemessenes Niveau und die Veränderung der Nierenfunktion zu gewährleisten (siehe Anhang II).
• Wenn die Patienten orale Medikamente vertragen, kann Ciclosporin p.o. verabreicht werden. 3 ㎎/㎏ (oder zweimal die i.v. Dosis) alle 12 Std.
• Die Ciclosporin-Dosis wird jeden Monat ab dem 60. Tag der BMT um 10 % verringert, vorausgesetzt, es gibt keinen klinischen Hinweis auf eine GVHD.
• Zusätzlich zu Ciclosporin wird Methotrexat 15 ㎎/㎡ an Tag 1 und 10 ㎎/㎡ an den Tagen 3, 6 und 11 intravenös verabreicht. Die Methotrexat-Dosis wird gemäß den Richtlinien in Anhang III verringert oder weggelassen.
• Methotrexat wird nicht an Patienten mit akuter Leukämie oder MDS verabreicht, die ein Transplantat hämatopoetischer Zellen von einem Geschwisterspender mit HLA-Übereinstimmung erhalten

Infusion von Knochenmarkszellen

• Bei ABO-Matching- oder Minor-Mismatched-Transplantation ist eine Prämedikation mit Avil 45,5 mg i.v. Push und Tylenol 600 ㎎ p.o. wird gegeben werden. Stammzellen werden über 1-2 Stunden infundiert.
• Bei größeren ABO-Mismatched-Transplantationen ist eine Prämedikation mit Avil 45,5 ㎎ i.v. Push, Tylenol 600 ㎎ p.o., 10 % Mannitol 100 g i.v. über 4 Std. wird 30 min vor der Stammzelleninfusion begonnen und Hydrocortison 250 ㎎ i.v. wird unmittelbar vor einer 30-minütigen Stammzellinfusion verabreicht.

Unterstützende Pflege.

• Dilantin 15 ㎎/㎏ (ABW) in NS 200 ㎖ i.v. über 1 Stunde zum Laden am Tag -8, dann 200 ㎎ p.o. Gebot bis Tag -5. Die Dilantin-Dosis sollte angepasst werden, um ein therapeutisches Niveau zu erreichen.
• Allopurinol 300 ㎎/Tag p.o. qd Tag -8 bis -2.
• Nystatin-Pulver auf Leistengegend, Achselhöhle und Perianalbereich bid von Tag -8 bis absolute Neutrophilenzahl (ANC) > 3.000/㎕.
• Natriumbikarbonat/Kochsalz-Mundspülung 4-mal täglich, bis die Mukositis abgeklungen ist.
• Fluconazol 100 ㎎/Tag p.o. qd bis ANC > 3.000/㎕.
• Ciprofloxacin 500 ㎎ p.o. bid (für selektive Darmdekontamination) bis ANC > 3.000/㎕. Beim ersten Fieberanstieg wird Ciprofloxacin abgesetzt und mit der Behandlung mit Breitbandantibiotika begonnen.
• Die Hydratation erfolgt mit 0,9 % NS bei 100 µl/Stunde, während die Patienten Busulfan erhalten.
• IV Immunglobulin 500 ㎎/㎏ (ABW) i.v. über 6 Stunden jede zweite Woche ab Tag -7 bis Tag 120, dann jeden Monat bis Tag 180.
• Die Prophylaxe gegen das Herpes-simplex-Virus umfasst Aciclovir 250 ㎎/㎡ in D5W 100 ㎖ i.v. q 8 Stunden ab Tag -7. Wenn der Patient eine orale Medikation verträgt, wird Aciclovir 200 ㎎ p.o. verabreicht. tid bis Tag 180.
• Die Prophylaxe gegen Pneumocystis carinii umfasst Bactrim SS 2 Tabletten p.o. mit Folinsäure 7,5 ㎎ p.o. Gebot, 2 Tage wöchentlich, beginnend nach der Transplantation bis Tag 360.
• Amoxacillin 250 ㎎ p.o. Gebot ab Tag 70 bis Tag 360.
• G-CSF-Verabreichung.
• Ab Tag 5 werden G-CSF 300 ㎍ in 100 ㎖ D5W i.v. verabreicht. über 3 Stunden täglich bis ANC > 3.000/㎕.
• Wenn die ANC unter 1.000/㎕ fällt, wird die G-CSF-Verabreichung fortgesetzt und fortgesetzt, bis die ANC > 3.000/㎕ ist.