Angiojet-reolyyttinen trombektomia massiivisen keuhkoembolian tapauksessa (ART-MPE)

Keuhkoembolia (PE) on suurin kuolleisuuden ja sairastuvuuden syy yhteiskunnassamme, ja Yhdysvalloissa kuolee vuosittain yli 150 000 ihmistä. Yleensä kuolleisuus tapahtuu ensimmäisen tunnin aikana oireiden ilmaantumisen jälkeen (jopa 11 %) ja voi nousta edelleen jopa 17 prosenttiin 3 kuukauden seurannassa.

Massiivisen PE (MPE) tapauksessa kuolleisuus kasvaa dramaattisesti jopa 30 % huolimatta äskettäin tehdyistä merkittävistä parannuksista ennenaikaisessa diagnoosissa ja aggressiivisissa lääketieteellisissä hoidoissa (esim. i.v. trombolyysi).

Melko usein (jopa 40 %) PE:n tapauksessa on vähintään yksi suhteellinen fibrinolyysivasta-aihe, ja harvemmin nämä vasta-aiheet ovat absoluuttisia. Näissä harvinaisissa tapauksissa, joissa trombolyyttinen hoito on ehdottoman vasta-aiheista, suositellaan kirurgista tromboembolektomiaa, mutta tällaista haastavaa leikkausta ei ole saatavilla maailmanlaajuisesti ja se liittyy edelleen kohtuuttoman korkeaan kuolleisuuteen.

Vähemmän invasiivinen vaihtoehto on edelleen perkutaaninen trombektomia, joka voidaan edelleen jakaa:

• Aspiraatiotrombektomia,
• Fragmentoituva trombektomia,
• Reloyyttinen trombektomia. Ensimmäinen transvenoosinen perkutaaninen keuhkoembolektomia suoritettiin yli 30 vuotta sitten; Kuitenkin vasta äskettäin uusien kehitettyjen teknologioiden ansiosta lääkärit ovat osoittaneet lisääntynyttä kiinnostusta tämän lupaavan vähemmän invasiivisen menetelmän kehittämiseen.

Angiojet-reolyyttinen trombektomia (ART) -katetri (Angiojet: Possis medical; Minneapolis, MN, USA) käyttää suuren nopeuden suolaliuossuihkuja trombin aspiraatioon, maseraatioon ja evakuointiin Bernoulli-periaatteen mukaisesti. Nykyään tätä tekniikkaa hyödynnetään menestyksekkäästi päivittäin sepelvaltimo- ja ääreisvaltimokentillä (esim. veritulpan aspiraatio sepelvaltimon tai valtimon angioplastian aikana).

Sen turvallisuuden ja tehokkuuden vuoksi, jotka on osoitettu satunnaistetuissa tutkimuksissa, joihin osallistui sepelvaltimotautia sairastavia potilaita, useat viimeaikaiset raportit vahvistivat myös tämän ART:n käyttökelpoisuuden myös sepelvaltimoiden ulkopuolella (perifeeriset valtimo- ja laskimotaudit).

Massiivinen PE tromboottisena sepelvaltimotukoksena on henkeä uhkaava kliininen ilmentymä, joten useat keskukset alkoivat hoitaa sitä yhdistämällä mekaanisen (eli ART) hyytymän poiston ja farmakologisen (esim. lyysi).

Ensimmäiset pienet, retrospektiiviset ei-satunnaistetut sarjat viittaavat tämän tekniikan turvallisuuteen ja tehokkuuteen, mikä vahvistaa sen toteutettavuuden verrattuna todelliseen ehdotettuun MPE:n hoitoon (ts. i.v. tai in situ keuhkotrombolyysi).

Angiojet-reolyyttistä trombektomiaa käytettiin ensimmäisen kerran ihmisessä akuutin massiivisen PE:n hoitoon vuodelta 1997, mutta in vitro -testit paljastivat myös, että Angiojet pystyy poistamaan onnistuneesti jopa 14 päivän ikäisen veritulpan, mikä lisää sen käyttökelpoisuutta myös subakuuteissa tapauksissa ( eli >14 päivää vanha trombi).

Huolimatta siitä, että i.v. fibrinolyysi on maailmanlaajuisesti hyväksytty MPE:n tapauksessa ja että vakiintuneet lyysiprotokollat ​​ovat nykyään saatavilla, kuolleisuus on edelleen liian korkea (jopa 30 %) ja verenvuotoon liittyvä sairastuvuus on suuri huolenaihe. Itse asiassa suurissa PE-rekistereissä jopa 20 % potilaista koki vakavia verenvuotokomplikaatioita, ja 3 %:lla tapauksista tämä oli kallonsisäistä.

Kiinnostaa submassiivisen PE (sub-MPE), johon liittyy myös melko korkea kuolleisuus (jopa 8 %), tapauksessa, parhaasta hoitomuodosta on edelleen erimielisyyksiä. Useat kirjoittajat kannattavat intensiivistä hoitomuotoa, joka suosii systeemistä i.v. trombolyysi; toiset kuitenkin ehdottavat konservatiivisempaa asennetta (pelkästään antikoagulaatio ja fibrinolyysi vain kliinisen tilanteen heikkenemisen yhteydessä). Nämä sub-MPE-tapaukset voivat olla erittäin haastavia, koska kliiniset, radiologiset ja kardiologiset kriteerit yhdistävän sub-MPE:n määritelmästä ei ole vielä vakiintunutta yksimielisyyttä. Lisäksi trombolyyttinen hoito-ohjelma ei ole komplikaatiovapaa, mikä viittaa siihen, että ennen i.v. trombolyysissä potilaasta vastaavan lääkärin on otettava vakavasti huomioon kaikki tällaisen hoidon absoluuttiset ja suhteelliset vasta-aiheet. (eli äskettäin tehty leikkaus, aktiivinen peptinen haava, aivoverenvuoto, raskaus, kasvain, katso taulukko 1).

Käynnissä oleva keskustelu MPE-potilaiden kuolleisuuden parantamisesta ja sub-MPE-potilaiden oikeasta hoidosta viittaa siihen, että molemmissa tapauksissa on kiireellisesti parannettava varsinaisia ​​hoitomenetelmiä.