Trombectomia Reolítica Angiojet em Caso de Embolia Pulmonar Maciça (ART-MPE)

A embolia pulmonar (EP) é uma das principais causas de mortalidade e morbidade em nossa sociedade, com mais de 150.000 mortes todos os anos nos EUA. Geralmente a mortalidade ocorre na primeira hora após o início dos sintomas (até 11%) e pode aumentar ainda mais até 17% em 3 meses de acompanhamento.

No caso de EP maciça (MPE), a mortalidade aumenta dramaticamente até 30%, apesar das importantes melhorias feitas recentemente no diagnóstico precoce e tratamentos médicos agressivos (ou seja, 4. trombólise).

Muitas vezes (até 40%) no caso de EP, há pelo menos uma contra-indicação relativa à fibrinólise e, menos frequentemente, essas contra-indicações são absolutas. Nestes casos bastante raros, onde a terapia trombolítica é absolutamente contra-indicada, uma tromboembolectomia cirúrgica é aconselhada, no entanto, este tipo de cirurgia desafiadora não está disponível em todo o mundo e ainda permanece associada a uma alta taxa de mortalidade proibitiva.

Uma alternativa menos invasiva continua sendo a trombectomia percutânea, que pode ainda ser dividida em:

• trombectomia aspirativa,
• trombectomia de fragmentação,
• Trombectomia Reolítica. A primeira embolectomia pulmonar percutânea transvenosa foi realizada há mais de 30 anos; no entanto, só recentemente, graças às novas tecnologias desenvolvidas, os médicos manifestam um interesse crescente em desenvolver este promissor procedimento menos invasivo.

O cateter de trombectomia reolítica (ART) angiojet (Angiojet: Possis medical; Minneapolis, MN, EUA) utiliza jatos salinos de alta velocidade para aspiração, maceração e evacuação do trombo através do princípio de Bernoulli. Hoje em dia esta tecnologia é utilizada diariamente com sucesso nos campos coronários e arteriais periféricos (i.e. aspiração de trombo durante angioplastia coronária ou arterial).

Devido à sua segurança e eficácia, demonstrada em ensaios randomizados incluindo pacientes com doença arterial coronariana, vários relatos recentes também confirmaram a utilidade desta ART também no domínio extra-coronário (doenças arteriais e venosas periféricas).

A EP maciça, como a oclusão trombótica da artéria coronária, é uma manifestação clínica potencialmente fatal, pelo que vários centros começaram a tratá-la associando a remoção mecânica (i.e.ART) do coágulo e farmacológica (i.e. lise).

A primeira pequena série retrospectiva não randomizada sugere a segurança e a eficácia dessa tecnologia, confirmando sua viabilidade em comparação com o tratamento atual proposto para MPE (ou seja, 4. ou trombólise pulmonar in situ).

A primeira utilização no homem da trombectomia reolítica Angiojet para tratamento de EP maciça aguda data de 1997, no entanto, testes in vitro também revelaram que Angiojet é capaz de remover trombos com sucesso até 14 dias de idade, ampliando assim sua utilidade também em casos subagudos ( ou seja, trombo com mais de 14 dias de idade).

Apesar do fato de que a indicação de um i.v. a fibrinólise é mundialmente aceita no caso de MPE e que os protocolos de lise estabelecidos estão disponíveis atualmente, a mortalidade permanece inaceitavelmente alta (até 30%) e a morbidade relacionada ao sangramento é uma grande preocupação. De fato, em grandes registros de EP, até 20% dos pacientes apresentaram complicações hemorrágicas graves e, em 3% dos casos, foram intracranianas.

Interessante no caso de EP submaciço (sub-MPE), que também está associado a uma mortalidade bastante alta (até 8%), ainda persiste alguma discordância sobre a melhor modalidade de tratamento. Vários autores defendem uma modalidade de tratamento intensivo favorecendo a administração sistêmica i.v. trombólise; no entanto, outros sugerem uma atitude mais conservadora (anticoagulação apenas com fibrinólise apenas em caso de deterioração clínica). Esses casos de sub-EPM podem ser muito desafiadores, pois ainda não existe um consenso estabelecido da definição de sub-EPM combinando critérios clínicos, radiológicos e cardiológicos. Além disso, o esquema trombolítico não é isento de complicações, sugerindo que, antes de realizar uma injeção i.v. trombólise, o médico responsável pelo paciente deve levar seriamente em consideração todas as contra-indicações absolutas e relativas de tal tratamento. (isto é, cirurgia recente, úlcera péptica ativa, sangramento intracerebral, gravidez, neoplasia, ver Tabela 1).

O debate em curso sobre como melhorar a mortalidade em pacientes com MPE e sobre o manejo correto de pacientes com sub-MPE sugere que, em ambos os casos, há uma necessidade urgente de melhorar as atuais modalidades de tratamento.