Angiojet reolytisk trombektomi vid massiv lungemboli (ART-MPE)

Lungemboli (PE) är en viktig orsak till dödlighet och sjuklighet i vårt samhälle med mer än 150 000 dödsfall varje år i USA. Vanligtvis inträffar dödligheten under den första timmen efter symtomdebut (upp till 11 %) och kan ytterligare öka med upp till 17 % vid 3 månaders uppföljning.

Vid massiv PE (MPE) ökar dödligheten dramatiskt med upp till 30 % trots viktiga förbättringar som nyligen gjorts i förtidig diagnos och aggressiva medicinska behandlingar (dvs. i.v. trombolys).

Ganska ofta (upp till 40%) vid PE finns det minst en relativ fibrinolyskontraindikation, och mindre ofta är dessa kontraindikationer absoluta. I dessa ganska sällsynta fall, där trombolytisk terapi är absolut kontraindicerad, rekommenderas en kirurgisk trombo-embolektomi, men denna typ av utmanande operation är inte tillgänglig över hela världen och den är fortfarande förknippad med en oöverkomligt hög dödlighet.

Ett mindre invasivt alternativ förblir perkutan trombektomi, som ytterligare kan delas in i:

• Aspiration trombektomi,
• Fragmentation trombektomi,
• Reloytisk trombektomi. Den första transvenösa perkutana lungembolektomien utfördes för mer än 30 år sedan; Det är dock först nyligen som, tack vare ny utvecklad teknologi, läkare visar ett ökat intresse för att utveckla denna lovande mindre invasiva procedur.

Angiojet rheolytic thrombectomy (ART) katetern (Angiojet: Possis Medical; Minneapolis, MN, USA) använder höghastighets saltlösningsstrålar för trombaspiration, maceration och evakuering genom Bernoulli-principen. Nuförtiden används denna teknik framgångsrikt dagligen i kranskärls- och perifera artärfält (dvs. trombaspiration under kranskärls- eller arteriell angioplastik).

På grund av dess säkerhet och effekt, som påvisats i randomiserade prövningar inklusive patienter med kranskärlssjukdom, bekräftade flera färska rapporter också användbarheten av denna ART även i den extra-koronära domänen (perifera arteriella och venösa sjukdomar).

Massiv PE, som den trombotiska kransartärocklusionen, är en livshotande klinisk manifestation, och därför började flera centra hantera det som associerade mekaniskt (dvs. ART) blodproppsborttagning och farmakologiskt (dvs. lys).

Den första små, retrospektiva icke-randomiserade serien antyder säkerheten och effekten av denna teknik, vilket bekräftar dess genomförbarhet jämfört med den faktiska föreslagna behandlingen av MPE (dvs. i.v. eller in situ pulmonell trombolys).

Den första människans användning av Angiojet reolytisk trombektomi för behandling av akut massiv PE-datum 1997, men in vitro-tester visade också att Angiojet framgångsrikt kan avlägsna tromb upp till 14 dagar gammal, vilket ökar dess användbarhet även i subakuta fall ( d.v.s. >14 dagar gammal tromb).

Trots att indikation på en i.v. fibrinolys är världsomspännande accepterat vid MPE och att etablerade lysprotokoll är tillgängliga nuförtiden, dödligheten är fortfarande oacceptabelt hög (upp till 30%) och blödningsrelaterad sjuklighet är ett stort problem. Faktum är att i stora PE-register upplevde upp till 20 % av patienterna stora blödningskomplikationer, och i 3 % av fallen var detta intrakraniellt.

Av intresse i fallet med submassiv PE (sub-MPE), som också är förknippad med en ganska hög dödlighet (upp till 8 %) kvarstår viss oenighet om den bästa behandlingsmetoden. Flera författare stöder en intensiv behandlingsmodalitet som gynnar den systemiska i.v. trombolys; andra föreslår dock en mer konservativ attityd (antikoagulation enbart med fibrinolys endast vid klinisk försämring). Dessa fall av sub-MPE kan vara mycket utmanande, eftersom en etablerad konsensus om definitionen av sub-MPE som kombinerar kliniska, radiologiska och kardiologiska kriterier fortfarande saknas. Dessutom är den trombolytiska kuren inte komplikationsfri, vilket tyder på att innan man utför en i.v. trombolys måste den läkare som ansvarar för patienten på allvar ta hänsyn till alla absoluta och relativa kontraindikationer för en sådan behandling. (dvs nyligen ingrepp, aktivt magsår, intracerebral blödning, graviditet, neoplasm, se tabell 1).

Den pågående debatten om hur man kan förbättra dödligheten hos patienter med MPE och om korrekt hantering av patienter med sub-MPE tyder på att det i båda fallen finns ett akut behov av att förbättra de faktiska behandlingsmetoderna.